Мочекаменная болезнь
"Падает камень на кувшин — горе кувшину, падает кувшин на камень — горе кувшину; так или иначе, все горе кувшину" Талмуд
СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
• Кальция оксалат, фосфат [60–80%]: метаболические, идиопатические (25%).
• Трипельфосфат (фосфат магния-аммония) [10–15%]: инфекция.
• Мочевая кислота [5–10%]: гиперурикемия и гиперурикозурия, идиопатические (50%).
• Цистин [1%]: дефекты почечных канальцев.
Мочевые камни
ФАКТОРЫ РИСКА МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
• Анатомия мочевыводящих путей: обструкция лоханочноуретрального соединения, гидронефроз лоханок и чашечек, дивертикул чашечек, подковообразная почка, уретроцеле, визикулоуретральный рефлюкс, уретральная стриктура, тубулярная эктазия.
• Соматические заболевания: гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, гастроинтестинальные заболевания (резекция кишечника, болезнь Крона, малабсорбция), подагра, саркоидоз.
• Генетические аномалии: цистинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз тип I, ксантинурия, дефицит аденинфосфорибосилтрансферазы (>2.8-дигидроксиаденина в моче), синдром Леш-Нихана, муковисцидоз.
• Лекарства: ацетазоламид, ко-тримоксазол, лаксативы, петлевые диуретики, триамтерен, ципрофлоксацин.
• Другие факторы: дефицит витамина А, жаркий климат, иммобилизация, лекарства (триамтерен, эфедрин), инфекция.
ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Бессимптомное камненосительство.
• Почечная колика: сильная боль, бок/нижняя часть живота, односторонняя, иррадиирует в гениталии, несколько часов, напряжение костно-диафрагмального угла, тошнота/рвота (50%), позывы на мочеиспускание.
• Гематурия.
• Дизурия.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ
• Химический анализ.
• Инфракрасная спектроскопия.
• Рентгенофазовый анализ.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КАМНЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (EUA)
• Неконтрастная мультиспиральная компьютерная томография: 94–100%.
• Внутривенная урография: 51–87%.
• Рентгенография брюшной полости: 45–70%.
• Ультразвуковое исследование: 32–70%.
Ультразвуковое исследование
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Мочекаменная болезнь (камень слева 10х5 мм). [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь обеих почек. Вторичный пиелонефрит. ХБП 2 стадии. [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. [N23.0]
□ Коралловидный камень правой почки. [N20.0]
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
• 70–90% уретральный камней <5 мм и 50% камней 5–10 мм выходит спонтанно в течение 1–3 нед
• Обезболивание: НПВП (диклофенак 75 мг в/м, 100–150 мг/сут 3–10 сут внутрь), трамадол, морфин (1 мл 1% раствора парэнтерально).
• Местное тепло (42°С).
• Изгоняющая лекарственная терапия: альфа-блокаторы (до 10 мм, тамсулозин).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ (EUA)
Камни мочеточников
• Камни с низкой вероятностью к спонтанному пассажу.
• Персистирующая боль, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
• Персистирующая обструкция.
• Почечная недостаточность (билатеральная обструкция, единственная почка).
Почечные камни
• Рост камней.
• Камни у пациентов с высоким риском камнеобразования.
• Обструкция, вызванная камнем.
• Инфекция.
• Симптомные камни (боль, гематурия ...).
• Камни >15 мм.
• Камни <15 мм, если наблюдение не является выбором.
• Социальные ситуации (профессия, путешествия ...).
• Персистирующий камень >2–3 лет.
Урологическое лечение камней почек (EAU)
ИНВАЗИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
• Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.
• Ретроградная интраренальная хирургия.
• Чрескожная нефролитотомия.
Ретроградная внутрипочечная хирургия
Удаление почечных камней ≤2 см с помощью гольмиевого лазера.
ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ (EUA)
• Больше пить для поддержки диуреза 2.0–2.5 л/сут (в течение дня и на ночь, нейтральная рН, плотность мочи <1010).
• Ограничение животных белков (0.8–1.0 г/кг).
• Уменьшение приема соли (3–5 г/сут).
• Нормальное потребление кальция (>1–1.2 г/сут).
• Уменьшение пищи, богатой оксалатами (шпинат, ревень, шоколад, орехи).
• Клюквенный сок (уменьшает экскрецию оксалатов и фосфатов, увеличивает экскрецию цитратов).
• Цитраты: профилактика оксалатных камней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
• Кальциевые: цитраты (блемарен), тиазидовые диуретики (повышение реабсорбции кальция в канальцах).
• Уратные: ограничение пуринов в диете, цитраты (блемарен), аллопуринол.
• Оксалаты: витамин В6 >40 мг/сут, кальций 250–1000 мг 4 раза, цитраты.