Желчнокаменная болезнь
"Всему свое время, и время всякой вещи под небом:...время разбрасывать камни, и время собирать камни" Екклесиаст
СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
• Холестериновые.
• Пигментные (билирубинат Са).
• Смешанные.
Холестериновые и пигментные камни
ФАКТОРЫ РИСКА ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ
• Женщины.
• Возраст >50–60 лет.
• Национальность.
• Ожирение.
• Наследственная предрасположенность.
• Беременность.
• Диабет, гипертриглицеридемия, цирроз печени, болезнь Крона, гиперпаратиреоз
• Лекарства (фибраты, октреотид, цефтриаксон, эстрогены, прогестерон).
Камни в желчевыводящих путях
БИЛИАРНАЯ БОЛЬ
• Боль в правом подреберье.
• Иррадиация в правое плечо, лопатку.
• Провокация жирной пищей.
• Болезненность в правом подреберье.
• Холестаз: желтуха, зуд, светлый кал, темная моча.
ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Бессимпномное камненосительство
• Отсутствие симптомов.
Острый калькулезный холецистит
• Длительность билиарной боли >6 ч.
• Напряжение в правом подреберье.
• Воспалительный синдром (лихорадка, лейкоцитоз, С-реактивный белок).
• Нет холестаза (исключая синдром Мирицци).
• Сонография: камень в шейке, пузырном протоке, стенка ≥5 мм, жидкость.
Холедохолитиаз
• Возможна билиарная боль.
• Нет воспалительного синдрома.
• Холестатический синдром.
• Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.
• Эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томографическая холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Калькулезный холангит
• Билиарная боль.
• Воспалительный синдром.
• Напряжение в правом подреберье.
• Холестатический синдром.
• Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.
Билиарный панкреатит
• Боль: интенсивная, часто не купируется наркотиками, пик через 30–60 мин, стойкая (дни, недели), в верхней части живота, эпигастрии, верхнем правом квадранте, иррадиирует в спину (40–70%), опоясывающая (50%), мало зависит от положения тела, может предшествовать билиарная колика, рвота (нередко многочасовая) не облегчает боли.
• Повышение общей амилазы >3 раза (48–72 ч), панкреатической амилазы (7–14 сут), липазы >2 раза.
• Гипергликемия, гиперкреатининемия, гипокальциемия.
• Контрастная компьютерная томография — метод выбора.
• Абдоминальная/эндоскопическая сонография.
Ультразвуковое исследование
Камень в желчном пузыре.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
• Компьютерная томографическая холангиография.
• Магнитно–резонансная холангиопанкреатография.
• Холангиоскопия.
Ультразвуковое исследование
Холедохолитиаз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Желчнокаменная болезнь. [K80.2]
□ Желчнокаменная болезнь, билиарная колика. [K80.2]
□ Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. [K80.0]
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Холедохолитиаз.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Анальгетики: боль.
• Антибиотики: инфекция (воспалительный синдром).
• Холецистэктомия: лапароскопическая, открытая.
• Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря: острый панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Анальгетики: диклофенак, кетопрофен, трамадол.
• Антибиотики при умеренном воспалении: цефалоспорины 2–3 поколений, амоксициллин/клав.
• Антибиотики при выраженном воспалении: цефалоспорины 3–4 поколений + метронидазол.
Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря
ПОКАЗАНИЯ К ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
• Рецидивирующая билиарная колика.
• Острый холецистит в первые 72 ч.
• Кальцифицированный желчный пузырь.
• Холедохолитиаз после удаления камня.
• Билиарный панкреатит после разрешения.
Прямая холангиоскопия и удаление камня в холедохе
А — вколоченный камень в общем билиарном протоке (холедохе). B — удаление камня корзинчатым катетером. С — проксимальный отдел холедоха.