Метаболическая жировая болезнь печени
"Диагностируют лишь то, о чем думают"
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Жировая инфильтрация печени по данным визуальных тестов или гистологии, обусловленная нарушением метаболизма (Eslam M et al, 2020).
Распространенность жировой болезни печени
Farrell G, et al. Nat Rev Gastr Hepatol. 2013;10:307–18.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска (ассоциированые болезни)
• Ожирение.
• Диабет 2 типа.
• Дислипидемия.
Причины вторичных форм
• Злоупотребление алкоголем.
• Лекарственный: кортикостероиды, амиодарон, метотрексат, тамоксифен, вальпроат.
• Заболевания печени: гепатит С (3 генотип), болезнь Вильсона, острая жировая печень при беременности.
• Голодание.
• Парэнтеральное питание.
Мофология
Жиры >5% массы печени, преимущественно триглицериды. Слева — жировая печень, справа — стеатогепатит.
ФОРМЫ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
• Метаболизм-ассоциированная жировая печень (МАЖБП).
• Метаболизм-ассоциированный стеатогепатит: воспаление, баллонирование гепатоцитов, ± фиброз, может прогрессировать в цирроз печени.
• Цирроз печени вследствие метаболизм-ассоциированного стеатогепатита (15%) или жировой печени (5%).
Прогноз болезней печени
Loomba R, et al. Aliment Pharm & Ther. 2020;11:1149–59.
ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ В ЦИРРОЗ/РАК ПЕЧЕНИ
• Метаболизм-ассоциированный стеатогепатит.
• Возраст >50 лет.
• Ожирение.
• Диабет.
Атеросклероз и метаболизм-ассоциированная жировая болезнь печени
Targher G, et al. New Engl J Med. 2010;363:1341–50.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Обычно бессимптомный.
• Дискомфорт в правом подреберье.
• Утомляемость.
• >печени (50%), >селезенки (25%).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
• АСТ, АЛТ: нормальные или повышены в 2–4 раза.
• Ультразвуковое исследование: только выраженные степени стеатоза.
• Магнитно-резонансная томография: лучше выявляет стеатоз чем сонография и компьютерная томография.
• Биопсия печени: основной метод диагностики.
Алгоритм диагностики фиброза печени (AASLD)
Rinella M, et al. Hepatology. 2023;77:1797–35.
ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
• Шкалы FIB4, NAFLD, APRI.
• Анализ крови: повышение АСТ/АЛТ и МНО, снижение альбумина, тромбоцитопения.
• Тесты на маркеры фиброза: Enhanced Liver Fibrosis, FibroMeterV2G.
• Эластография печени.
• Биопсия печени.
Жировая болезнь печени при компьютерной томографии в динамике
Накопление жира в 2002 (А) и 2003 (Б) годах, в 2004 диагностирован гепатит (В), в 2006 цирроз (Г). Lall C, et al, 2008.
ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПЕЧЕНИ (WGO)
• Повышение АЛТ >6 мес.
• Признаки цирроза печени (плотный край, АСТ > АЛТ, снижение альбумина, тромбоцитопения ...).
Неакогольная жировая болезнь и риск цирроза печени
Matteoni C, et al. Gastroenterology. 1999;6:1413–9.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Метаболизм-ассоциированная жировая болезнь печени. [K76.0]
□ Метаболизм-ассоциированный стеатогепатит, умеренная активность. [K76.0]
□ Ожирение III степени (ИМТ 48 кг/м²), жировая болезнь печени, гонартроз, боли в спине. [E66.0]
□ Хронический вирусный гепатит В, умеренная активность. Жировая болезнь печени. [B18.1]
Стеатогепатит и риск гепатоцеллюлярной карциномы
МАСГ — Метаболизм-ассоциированный стеатогепатит. Stine J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:696–703.
ЛЕЧЕНИЕ (AASLD/ACG/AGA; WGO)
• Физические нагрузки.
• Снижение веса тела (до 450–900 мг/нед, ≥10% за 6 мес): диета, орлистат, бариатрическая хирургия.
• Ограничить прием алкоголя, фруктозы, увеличить потребление кофе/кофеина.
• Коррекция гипергликемии: арГПП-1, иНГЛТ-2, пиоглитазон.
• Лечение дислипидемии: статины (можно применять при стеатогепатите).
• Лечение при выраженном фиброзе: витамин Е (800 ед/сут), пиоглитазон 30 мг/сут.