Миокардит


"Подожди – и плохое само по себе исчезнет" Закон Хелрагна

Эпидемиология миокардита
Эпидемиология миокардита
Shah Z, et al. Am J Card. 2019;1:131–6.

ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТА
Инфекционный миокардит
 • Вирусы: парвовирус B19, человеческого герпеса-6, Коксаки A и B, аденовирусы, эховирусы, гриппа A и B, гепатита C, ВИЧ-1, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра, SARS-CoV-2.
 • Бактерии: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella.
 • Спирохеты: Borrelia (болезнь Лайма), Leptospira.
 • Грибы: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix.
 • Простейшие: Trypanosome cruzii (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania.
 • Рикетсии: Coxiella burnetii, R. rickettsii, R. tsutsugamuschi.
 • Гельминты: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium.

Иммунно-опосредованный миокардит
 • Аллергены: вакцины, лекарства (амитриптилин, изониозид, колхицин, метилдопа, пенициллины, сульфонамиды, тетрациклин, тиазиды, фуросемид).
 • Аутоантигены: лимофцитарный, гигантоклеточный, ассоциированный с иммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника, системная красная волчанка, слеродермия, полимиозит, диабет 1 типа, тиреотоксикоз, ревматическая лихорадка).
 • Аллоантигены: реакция отторжения трансплантанта.

Токсический миокардит
 • Лекарства: антрациклины, циклофосфамид, литий, интерлейкин-2, клозапин.
 • Тяжелые металлы: медь, железо, свинец.
 • Физические агенты: радиация, электрический шок.
 • Разные агенты: укусы животных (змей, скорпиона, насекомых), фосфор, мышьяк, феохромоцитома.
Вирусы в миокарде при изолированной диастолической дисфункции левого желудочка
Вирусы при миокардите
Tschope C, et al. Circulation. 2005;111:879–86.

ПРИЗНАКИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
 • Клиника миокардита в течение 1–4 нед после респираторной или гастроинтестинальной инфекции.
 • Признаки инфекции вирусом Коксаки А (бессимптомная, мелкопузырчатая сыпь горла, конечностей, геморрагический конъюнктивит), Коксаки В (боли в горле, гастроинтестинальные симптомы, плевродиния — схваткообразная боль межреберных мышц), парвовирус В19 (сыпь на шеках и конечностях, симметричный полиартрит кистей рук).
 • Серологические тесты: гепатит С, ВИЧ. Высокая частота антител к кардиотропным вирусам в популяции при отсутствии миокардита ограничивает тестирование (ESC).
 • Воспалительный синдром: лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивный белок.
 • Эндомиокардиальная биопсия: полимеразная цепная реакция.
Вирусная инфекция у внезапно умерших
Вирусы Коксаки В при инфаркте миокарда
Andreoletti L, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2207–14.

КЛИНИКА МИОКАРДИТА
 • Острые боли в грудной клетке: перикардит, псевдоишемические.
 • Сердечная недостаточность: одышка в покое/нагрузке, утомляемость, симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности.
 • Сердцебиение, перебои, предобморок, обморок.
 • Кардиогенный шок.
 • Внезапная сердечная смерть.
ЭКГ при гигантоклеточном миокардите
Электрокардиограмма при миокардите
Voors A, 2013.

ДИАГНОСТИКА
 • Коронарная ангиография: исключение обструктивной коронарной болезни.
 • Сердечные биомаркеры: тропонины T/I, мозговой натриуретический пептид.
 • Сердечные аутоантитела: повышаются при ДКМП, ОКС, у здоровых.
 • Эхокардиография: дилатационная кардиомиопатия с быстрой динамикой, локальные нарушения сократимости, перикардит, внутрисердечные тромбы.
 • ЭКГ, холтеровское мониторирование: АВ блокада 1–3 степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочкового проведения, аномальный Q, изменения ST-T, экстрасистолия, тахиаритмии.
 • Магнитро-резонансная томография: локальное или глобальное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (отек), повышение отношения раннего гадолиниевого усиления миокарда и скелетных мышц (≥4) в гадолиний усиленных Т1-взвешенных изображениях (отек, гиперемия), локальное повреждение с неишемическим типом распределения в инвертированных гадолиний усиленных Т1-взвешенных изображениях (позднее гадолиниевое усиление).
 • Эндомиокардиальная биопсия (иммуногистохимия): воспалительный инфильтрат, некроз миокарда, вирусы, исключение дилатационной кардиомиопатии и болезней накопления.
Магнитно-резонансная томография
МРТ при миокардите
Слева направо: норма, острый миокардит, хронический миокардит, ДКМП. Lurz P, et al, 2016.

Характеристика отека миокарда при магнитно-резонансной томографии
 • Инфаркт миокарда: трансмуральный отек соответствующий коронарным артериям.
 • Острый миокардит: отек субэпипикардиально, боковая стенка, некоронарное распределение.
 • Эозинофильный миокардит: отек неоднородный или диффузный.
 • Саркоидоз: отек субэпипикардиально, мезокардиально или субэндокардиально, эффект кортикостероидов.
 • Гипертрофическая кардиомиопатия: отек неоднородный, может быть связан с ишемией миокарда.
 • Кардиомиопатия Такоцубо: нет рубцов, циркулярный отек верхушки и средней части миокарда, нет отложенного усиления.
Морфология
Морфология при биопсии миокарда
Лимфоцитарный воспалительный инфильтрат при вирусном миокардите.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА
 • Клеточный тип: лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гигантоклеточный, грануломатозный, смешанный.
 • Активность: легкий, умеренный, выраженный.
 • Локализация: фокусный, сливной, диффузный, репаративный.
ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ (HFA/HFSA/JHFS)
Показания
 • Подозрение на фульминатный миокардит или острый миокардит с острой СН, дисфункцией левого желудочка и/или аритмией.
 • Подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента.
 • Дилатационная кардиомиопатия с недавней СН, умеренной-тяжелой дисфункцией левого желудочка, рефрактерностью к стандартному лечению (для исключения специфической этиологии).
 • Подозрение на кардиотоксичность, ассоциированную с ингибиторами контрольных точек: острая СН с наличием или без гемодинамической нестабильности после начала лечения (первые ~4 цикла).
 • Атриовентрикулярная блокада высокой степени, обморок и/или необъяснимая желудочковая аритмия (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, многофокусные желудочковые ЭС), рефрактерные к лечению, без очевидной болезни сердца или с минимальными структурными аномалиями.
 • Аутоиммунные болезни с прогрессирующей СН, рефрактерной к лечению, с наличием или без устойчивой желудочковой аритмии и/или аномалиями проведения.
 • Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерии/синдром Такоцубо с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка и СН, с наличием или без устойчивой желудочковой аритмии и/или аномалиями проведения.
 • Необъяснимая рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия.
 • Опухоль сердца.
 • Трансплантация сердца (контроль отторжения, симптомы).

Противопоказания
Абсолютные
 • Внутриссердечный тромб.
 • Аневризма желудочка.
 • Тяжелый трикуспидальный, легочной или аортальный стеноз.
 • Механический протез аортального, трикуспидального клапана.

Относительные
 • Активное кровотечение.
 • Инфекция и лихорадка.
 • Инфекционный эндокардит.
 • Беременность.
 • Недавнее (<1 мес) цереброваскулярное событие/транзиторная ишемическая атака.
 • Неконтролируемая гипертензия.
 • Тонкая стенка левого желудочка.
 • Коагулопатия.
 • Гиперчувствительность к контрастам.
 • Несотрудничающий пациент.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ
 • Этиология: вирусы, бактерии, лекарства...
 • Морфология: лимфоцитарный, эозинофильный, гигантоклеточный, гранулематозный (саркоидоз).
 • Течение: фульминантный, острый (до 1 мес), хронический.
 • Клиника: аритмии, дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Острый миокардит, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. [I40.9]
 □ Острый вирусный миокардит, АВ блокада 2 степени, тип II, СН. [I40.0]
 □ Хронический миокардит, сердечная недостаточность со сниженной ФВЛЖ, III ФК. [I40.1]
 □ Коронавирусная инфекция CОVID-19, двусторонняя пневмония, миокардит, фибрилляция предсердий. [U07.2]
Прогноз остро возникшей кардиомиопатии
Прогноз миокардита
Ammirati E, et al. Circulation. 2018;138:1088–99.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Ограничить физические нагрузки в период острой фазы, на ≥6 мес у спортсменов.
 • Исключить повреждающие факторы: алкоголь, другие лекарства.
 • Лечение сердечной недостаточности: ИАПФ/БРА, бета-блокаторы, диуретики, дигоксин, трансплантация сердца.
 • Аритмии: контроль ЧСС, временная кардиостимуляция.
 • Боли в груди (перикардит, миоперикардит): аспирин 1500–3000 мг/сут, ибупрофен 1200–2400 мг/сут.
 • Кортикостероиды: эозинофильный, гигантоклеточный, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани, вирус-негативный миокардиты, саркоидоз сердца.
 • Препараты с недоказанным эффектом при вирусном миокардите: противовируные, иммуноглобулин, кортикостероиды, цитостатики.