Гипотиреоз
"Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось" Бертран Рассел
Распространенность гипотиреоза
Wouters H, et al. PLoS One. 2020;15(11):e0242795.
ЭТИОЛОГИЯ
• Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, лимофцитарный).
• Тиреоидиты (лучевой, вирусный, послеродовый, лекарственный).
• Тиреоидэктомия, радиойодтерапия.
• Тиреостатики.
• Медикаменты (амиодарон, литий, вальпроат).
• Выраженный дефицит или избыток йода.
• Рак щитовидной железы, метастазы.
• Врожденный.
• Опухоль гипофиза, гипоталамуса.
• Синдром Шихана (послеродовый некроз гипофиза).
• Идиопатический.
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
Фолликулы щитовидной железы (А) разрушены аутоантителами, инфильтрация лимфоцитами, лимфоидные узелки (F), трансформация фолликул в клетки Hurthle (H), не способные синтезировать гормоны.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Непереносимость холода.
• Судороги мышц.
• Осиплость голоса.
• Слабость.
• Повышенная утомляемость.
• Сонливость.
• Забывчивость.
• Запоры.
Гипотиреоз-ассоциированные симптомы
Allan C, et al. Eur J End. 2014;5:593–602.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Нарастание веса.
• Сухая, холодная и бледная кожа.
• Медленная речь.
• Выпадение волос.
• Брадикардия.
• Гиперхолестеринемия.
Гипотиреоз и сердечно-сосудистые события
Сердечно-сосудистые риски после реваскуляризации. Zhang M, et al. Eur Heart J. 2016;37:2055–65.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Гипотиреоз
• Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): повышен.
• Т4 свободный (9–22 пмоль/л): снижен.
Тиреоидит
• Антитела к тиреопероксидазе (<1:100): повышены.
• Антитела к тиреоглобулину: повышены.
ТИПЫ ГИПОТИРЕОЗА
• Субклинический гипотиреоз: повышение концентрации ТТГ с нормальным уровнем свободного Т4 в плазме крови.
• Явный гипотиреоз: аномально высокая концентрация ТТГ со снижением свободного Т4 в плазме крови.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СКРИНИНГА ГИПОТИРЕОЗА (AACE/ATA)
• Аутоиммунные заболевания (например, диабет 1 типа).
• Пернициозная анемия.
• Родственники первой линии с аутоиммуными заболеваниями щитовидной железы.
• Облучение шеи, включая терапию радиоактивный йодом.
• Хирургия щитовидной железы.
• Дисфункция щитовидной железы в анамнезе.
• Психические расстройства.
• Прием лекарств: амиодарон, литий.
• Заболевания: неспецифические аритмии, удлинение интервала QT, гипертензия, сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия, запор, неспецифическая миопатия, увеличение массы тела.
Ультразвуковое исследование
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото: гипоэхогенность, грубая эхоструктура, гиперваскуляризация.
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10
• Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности [E02.0].
• Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом [E03.0].
• Врожденный гипотиреоз без зоба [E03.1].
• Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими веществами [E03.2].
• Постинфекционный гипотиреоз [E03.3].
• Атрофия щитовидной железы (приобретенная) [E03.4].
• Микседематозная кома [E03.5].
• Другие уточненные гипотиреозы [E03.8].
• Гипотиреоз неуточненный [E03.9].
• Аутоиммунные тиреоидиты [E06.3].
• Лекарственные тиреоидиты [E06.4].
Ведение пациентов с субклиническим гипотиреозом (ETA)
ТТГ — тиреотропный гормон. При коронарной болезни, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности левотироксин нежелателен.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, декомпенсация. [E06.3]
□ Первичный гипотиреоз, компенсированный. Тиреоидэктомия (2013) по поводу диффузного токсичеcкого зоба. [E03.8]
□ Персистирующая фибрилляция предсердий. Гипотиреоз, ассоциированный с амиодароном. [I48.1]
□ Микроваскулярная стенокардия. Субклинический гипотиреоз. [I20.8]
Лечение субклинического гипотиреоза и риск коронарной болезни
Razvi S, et al. Arch Intern Med. 2012;172:811–7.
ЛЕЧЕНИЕ
• Левотироксин 1.6 мкг/кг/сут натощак, на ночь.
• Молодым терапевтическую дозу левотироксина сразу, пожилым 12.5–25 мкг/cут и повышать на 12.5–25 мкг каждый месяц.
• Подбор дозы контролировать через 6–8 нед до целевого уровня ТТГ 0.5–2.0 мЕд/л, замте через 4–6 мес и далее ежегодно.
• Комбинированные препараты (тироксин + трийодтиронин) при нарушении конверсии Т4 → Т3.