Инфекционный эндокардит


"Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию" Аксиома Кана

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).
Oral streptococci (viridans)
Streptococci viridans
ПАТОГЕНЕЗ
 • Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).
 • Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.
 • Повреждение/воспаление эндотелия.
 • Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.
Эпидемиология инфекционного эндокардита
Эпидемиология инфекционного эндокардита в Северной Каролине
Schranz A, et al. Ann Intern Med. 2019;170:31–40.

ФАКТОРЫ РИСКА
Инфекционного эндокардита
 • Ревматическая болезнь сердца.
 • Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
 • Искусственные клапаны сердца.
 • Гемодиализ.
 • Венозные катетеры.
 • Внутривенное введение препаратов.
 • Иммунодепрессанты.
 • Пожилой и старческий возраст.

Тромбоэмболий
 • Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
 • Флотирующие вегетации.
 • Поражение митрального клапана.
 • Инфекция Staph. aureus.
Риски инфекционного эндокардита
Риски инфекционного эндокардита
Thornhill M, et al. Eur Heart J. 2018;39:586–95.

КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
   1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
      •  Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа.
      •  Внебольничные Enterococci без первичного очага.
   1.2. Повторные культуры крови, характерные для ИЭ:
      •  ≥2 культур крови с интервалом >12 ч.
      •  Все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
   1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.

2. Визуальные признаки
   2.1. Эхокардиографические признаки:
      •  Вегетация,
      •  Абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула.
      •  Перфорация или аневризма клапана.
      •  Новое частичное раскрытие искусственного клапана.
   2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
   2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.

Определенный ИЭ = 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.
Вероятный ИЭ = 1 большой + 1 малый или 3 малых.
Иммунные и сосудистые проявления инфекционного эндокардита
Повреждения Джейнуэя
Повреждения Джейнуэя, узелки Ослера, пятна Рота.

ДИАГНОСТИКА
 • Посевы крови: тест ускоренной оценки бактеремии (Verigene Blood Culture Test).
 • Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.
 • Консультация стоматолога.
 • Трансторакальная эхокардиография.
 • Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.
 • Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.
 • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.
 • Колоноскопия (Str. gallolyticus).
Вегетация при чреспищеводной эхокардиографии
вегетации на электроде кардиостимулятора
Вегетации на электроде кардиостимулятора. Межпредсердная аневризма и открытое овальное окно.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC)
Локализация
 • Естественные клапаны.
 • Искусственные клапаны: ранний [<12 мес после операции], поздний [≥12 мес после операции].
 • Искусственные устройства: кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор.
 • Левосторонний, правосторонний.

Этиология
 • Oral streptococci (viridans).
 • Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci.
 • Enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.

Условия заболевания
 • Нозокомиальный: симптомы >48 ч госпитализации.
 • Ненозокомиальный: симптомы <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта.
 • Внебольничный: симптомы <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
 • Ассоциированный с наркотиками: у пациента, потребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.

Диагностика
 • Определенный (по критериям Дюке).
 • Вероятный.

Активность
 • Персистирующая лихорадка и положительная культура.
 • Лечение антибиотиками.
 • Морфологические признаки воспаления при хирургии.
 • Гистологические признаки активного ИЭ.

Течение
 • Первый эпизод.
 • Рецидивирующий: тот же микроб, <6 мес после эпизода.
 • Повторный: другой микроб, >6 мес после эпизода.
Информативность эхокардиографии для диагностики вегетаций
Информативность эхокардиографиидля диагностики вегетаций
ЭхоКГ — эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной регургитацией и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]
 □ Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой регургитацией, излеченный, ХСН III ФК, 2Б. Инфаркт миокарда (2014), инфаркт правой почки (2018). [I33.0]
 □ Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. Желудочное кровотечение (варфарин, 12.04.2020). [I33.0]
 □ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония. [I33.0]
 □ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Selton-Suty C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1230–9.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
 • Мультидисциплинарная команда.
 • Антибактериальная программа.
 • Хирургия (50–60%): удаление инфицированных тканей, инородных материалов, очистка и дренирование паравальвулярной инфекции, удаление источника эмболии, реконструкция клапана, замена клапана.
 • Профилактика: гигиена рта, антибиотики перед стоматологическими вмешательствами при очень высоком риске, уход за в/в катетерами, обучение и замена игл у наркоманов...
Выживаемость неинфекционного тромботического эндокардита
Выживаемость неинфекционного эндокардита
Zmaili M, et al. Am J Med. 2021;3:361–9.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (ESC)
Лечение острого ИЭ до выявления микроба
 • Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
 • Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
 • Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.

Стрептококк, чувствительный к пенициллину
 • Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
 • Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 • Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].

Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
 • Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 • Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 • Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.

Стафилококк, чувствительный к метициллину
 • Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
 • Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.

Стафилококк, нечувствительный к метициллину
 • Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
 • Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
 • Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
Проводится парентерально через 2 нед госпитального лечения.
 • Сердечная недостаточность.
 • Сложная инфекция.
 • Высокий риск эмболии.
 • Неврологические осложнения.
 • Дисфункция почек.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ (ESC)
Сердечная недостаточность
 • Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
 • Отек легких или кардиогенный шок.

Неконтролируемая инфекция
 • Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
 • Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
 • Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
 • Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.

Профилактика эмболий
 • Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
 • Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA)
 • Искусственные клапаны и материалы: искусственный клапан, транскатетерная имплантация клапана, восстановление клапана (кольца для аннулопластики, клипсы), искусственный помощник левого желудочка, имплантированное сердце.
 • Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
 • Врожденная болезнь сердца: некорригированные цианотичные болезни, исправление дефекта с помощью искусственных материалов или устройств в течение 6 мес до процедуры, коррекция с остаточным дефектом, прилегающим к искусственной заплате или устройству.
 • Сердечный трансплантант с развившейся вальвулопатией.
Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Lockhart P, et al. Circulation. 2008;117:3118–25.

ПРОФИЛАКТИКА (AHA)
За 30–60 мин до стоматологического вмешательства с вовлечением десны, периапикальной области или с повреждением слизистой рта:
 • Амоксициллин 2 г per os.
 • Ампициллин 2 г в/м или в/в.

В случае аллергии на пенициллины:
 • Азитромицин 500 мг per os.
 • Цефалексин 2 г per os.
 • Цефазолин 1 г в/м или в/в.
 • Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.