Инфекционный эндокардит
"Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию" Аксиома Кана
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).
Streptococci viridans
Оральные зеленящие (альфа-гемолитические) стрептококки.
ПАТОГЕНЕЗ
• Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).
• Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.
• Повреждение/воспаление эндотелия.
• Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.
Эпидемиология инфекционного эндокардита
Schranz A, et al. Ann Intern Med. 2019;170:31–40.
ФАКТОРЫ РИСКА
Инфекционного эндокардита• Ревматическая болезнь сердца.
• Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Гемодиализ.
• Венозные катетеры.
• Внутривенное введение препаратов.
• Иммунодепрессанты.
• Пожилой и старческий возраст.
Тромбоэмболий
• Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
• Флотирующие вегетации.
• Поражение митрального клапана.
• Инфекция Staph. aureus.
Риски инфекционного эндокардита
Thornhill M, et al. Eur Heart J. 2018;39:586–95.
КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC, 2023)
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ1. Положительная культура крови
• Типичные микробы в 2 пробах крови: оральные стрептококки, Str. gallolyticus, Staph. aureus, E. faecalis, HACEK group.
• Повторные культуры крови, характерные для ИЭ: ≥2 пробы с интервалом >12 ч, все 3 пробы или большинство из ≥4 проб.
• Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
2. Визуальные признаки инфекционного эндокардита
Характерные повреждения клапанов, околоклапанных/перипротезных областей, инородных материалов, выявляемые любым методом:
• Эхокардиография (трансторакальная, чреспищеводная).
• Компьютерная томография сердца.
• Позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ангиография) с 18F-фтордезоксиглюкозой.
• SPECT с меченными лейкоцитами.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые эмболии: cистемные и легочные эмболии/инфаркты и абсцессы, гематогенные костно-суставные септические осложнения, микотические аневризмы, внутричерепные ишемические/геморрагические поражения, кровоизлияния в конъюнктиву, поражения Джейнуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать инфекционный эндокардит.
Определенный инфекционный эндокардит = 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.
Вероятный инфекционный эндокардит = 1 большой + 1 малый или 3 малых.
Иммунные и сосудистые проявления инфекционного эндокардита
Повреждения Джейнуэя, узелки Ослера, пятна Рота.
ДИАГНОСТИКА
• Посевы крови: тест ускоренной оценки бактеремии (Verigene Blood Culture Test).
• Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.
• Трансторакальная эхокардиография.
• Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на инфекционный эндокардит при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на инфекционный эндокардит.
• Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.
• Консультация стоматолога.
Вегетация при чреспищеводной эхокардиографии
Вегетации на электроде кардиостимулятора. Межпредсердная аневризма и открытое овальное окно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC)
Локализация
• Естественные клапаны.
• Искусственные клапаны: ранний [<12 мес после операции], поздний [≥12 мес после операции].
• Искусственные устройства: кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор.
• Левосторонний, правосторонний.
Этиология
• Oral streptococci (viridans).
• Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci.
• Enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.
Условия заболевания
• Нозокомиальный: симптомы >48 ч госпитализации.
• Ненозокомиальный: симптомы <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта.
• Внебольничный: симптомы <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
• Ассоциированный с наркотиками: у пациента, потребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.
Диагностика
• Определенный (по критериям Дюке).
• Вероятный.
Активность
• Персистирующая лихорадка и положительная культура.
• Лечение антибиотиками.
• Морфологические признаки воспаления при хирургии.
• Гистологические признаки активного инфекционного эндокардита.
Течение
• Первый эпизод.
• Рецидивирующий: тот же микроб, <6 мес после эпизода.
• Повторный: другой микроб, >6 мес после эпизода.
Информативность эхокардиографии для диагностики вегетаций
ЭхоКГ — эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной регургитацией и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН NYHA II. [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой регургитацией, излеченный, ХСН NYHA III. Инфаркт миокарда (2014), инфаркт правой почки (2018). [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. Желудочное кровотечение (варфарин, 12.04.2020). [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония. [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Selton-Suty C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1230–9.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
• Мультидисциплинарная команда.
• Антибактериальная программа.
• Хирургия (50–60%): удаление инфицированных тканей, инородных материалов, очистка и дренирование паравальвулярной инфекции, удаление источника эмболии, реконструкция клапана, замена клапана.
• Профилактика: гигиена рта, антибиотики перед стоматологическими вмешательствами при очень высоком риске, уход за в/в катетерами, обучение и замена игл у наркоманов...
Выживаемость неинфекционного тромботического эндокардита
Zmaili M, et al. Am J Med. 2021;3:361–9.
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКАРДИТА ЕСТЕСТВЕННОГО КЛАПНА (ESC, 2023)
Эмпирическое лечение внебольничного эндокардита
• Ампициллин 12 г/сут в 4 приема в/в + цефтриаксон 4 г/сут в 2 приема в/в, в/м + гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
Эмпирическое лечение госпитального эндокардита
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема или даптопицин 10 мг/кг/сут однократно в/в + рифампицин 900–1200 мг в/в, внутрь в 2 приема + гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
Стрептококк, чувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно в/в [4 нед].
• Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
Стафилококк, чувствительный к метициллину
• Цефазолин 6 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
Стафилококк, метициллин-резистентный
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2–3 приема в/в [4–6 нед].
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
Проводится парентерально или перорально через 10 нед госпитального лечения.• Стрептококк, энтерококк, золотистый или коагулазо-негативный стафилококк.
• Стабильная клиника.
• Нет формирующегося абсцесса.
• Нет клапанных аномалий, требующих хирургии.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ (ESC, 2023)
Сердечная недостаточность
• Экстренная хирургия при эндокардите естественного или искусственного аортального или митрального клапана с тяжелой регургитацией, обструкцией или фистулой, вызывающими рефрактерный отек легких или кардиогенный шок.
• Срочная хирургия рекомендуется при эндокардите аортального или митрального клапана с тяжелой регургитацией, обструкцией или свищем, вызывающими симптомы СН или эхокардиографические признаки нарушения гемодинамики.
Неконтролируемая инфекция
• Срочная хирургия рекомендуется при локальной неконтролируемой инфекции (абсцесс, ложная аневризма, свищ, увеличивающаяся вегетация, повреждение протеза, новая атриовентрикулярная блокада).
• При инфекционном эндокардите, вызванном грибами или мультирезистентными организмами, рекомендуется срочная или несрочная хирургия в зависимости от состояния гемодинамики.
• Следует рассмотреть вопрос о срочной хирургии при инфекционном эндокардите с устойчиво положительными посевами крови >1 нед или персистирующем сепсисе, несмотря на адекватную антибактериальную терапию и контроль метастатических очагов.
• Следует рассмотреть вопрос о срочной хирургии при эндокардите искусственных клапанов, вызванном стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
• Срочная хирургия рекомендуется при эндокардите естественного или искусственного аортального или митрального клапана с персистирующими вегетациями ≥10 мм после одного или нескольких эпизодов эмболии, несмотря на адекватную антибактериальную терапию.
• Срочная хирургия рекомендуется при эндокардите естественного или искусственного аортального или митрального клапана с вегетациями ≥10 мм и другими показаниями для хирургии.
• Срочная хирургия может быть рассмотрена при аортальном или митральном инфекционном эндокардите с вегетацией ≥10 мм без тяжелой дисфункции клапана или без признаков эмболии и низком хирургическом риске.
Риски инфекционного эндокардита при нестоматологических процедурах
Baddour L, et al. Circulation. 2023. ИЭ — инфекционный эндокардит, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРАХ (ESC)
• Предшествующий инфекционный эндокардит.
• Имплантированные искусственные клапаны, хирургия с любыми материалами для коррекции клапана сердца.
• Транскатетерно имплантированные аортальные или легочные клапаны.
• Некорригированные цианотичные болезни, хирургические или транскатетерные процедуры с послеоперационным паллиативным шунтом, кондуитом или другим протезом.
• Помощники левого желудочка.
• Транскатетрная коррекция митрального и трикуспидального клапана.
Профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками перед стоматологическими процедурами
Thornhill M, et al. J Am Coll Card. 2022;11:1029–41. ИЭ — инфекционный эндокардит, СП — стоматологические процедуры.
ПРОФИЛАКТИКА
За 30–60 мин до стоматологического вмешательства с вовлечением десны, периапикальной области или с повреждением слизистой рта:
• Амоксициллин 2 г per os.
• Ампициллин 2 г в/м или в/в.
В случае аллергии на пенициллины:
• Азитромицин 500 мг per os.
• Цефалексин 2 г per os.
• Цефазолин 1 г в/м или в/в.
• Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.