Инфекционный эндокардит
"Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию" Аксиома Кана
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).
Oral streptococci (viridans)
ПАТОГЕНЕЗ
• Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).
• Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.
• Повреждение/воспаление эндотелия.
• Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.
Эпидемиология инфекционного эндокардита
Schranz A, et al. Ann Intern Med. 2019;170:31–40.
ФАКТОРЫ РИСКА
Инфекционного эндокардита• Ревматическая болезнь сердца.
• Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Гемодиализ.
• Венозные катетеры.
• Внутривенное введение препаратов.
• Иммунодепрессанты.
• Пожилой и старческий возраст.
Тромбоэмболий
• Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
• Флотирующие вегетации.
• Поражение митрального клапана.
• Инфекция Staph. aureus.
Риски инфекционного эндокардита
Thornhill M, et al. Eur Heart J. 2018;39:586–95.
КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ1. Положительная культура крови
1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
• Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа.
• Внебольничные Enterococci без первичного очага.
1.2. Повторные культуры крови, характерные для ИЭ:
• ≥2 культур крови с интервалом >12 ч.
• Все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
2. Визуальные признаки
2.1. Эхокардиографические признаки:
• Вегетация,
• Абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула.
• Перфорация или аневризма клапана.
• Новое частичное раскрытие искусственного клапана.
2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Определенный ИЭ = 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.
Вероятный ИЭ = 1 большой + 1 малый или 3 малых.
Иммунные и сосудистые проявления инфекционного эндокардита
Повреждения Джейнуэя, узелки Ослера, пятна Рота.
ДИАГНОСТИКА
• Посевы крови: тест ускоренной оценки бактеремии (Verigene Blood Culture Test).
• Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.
• Консультация стоматолога.
• Трансторакальная эхокардиография.
• Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.
• Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.
• Колоноскопия (Str. gallolyticus).
Вегетация при чреспищеводной эхокардиографии
Вегетации на электроде кардиостимулятора. Межпредсердная аневризма и открытое овальное окно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC)
Локализация
• Естественные клапаны.
• Искусственные клапаны: ранний [<12 мес после операции], поздний [≥12 мес после операции].
• Искусственные устройства: кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор.
• Левосторонний, правосторонний.
Этиология
• Oral streptococci (viridans).
• Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci.
• Enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.
Условия заболевания
• Нозокомиальный: симптомы >48 ч госпитализации.
• Ненозокомиальный: симптомы <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта.
• Внебольничный: симптомы <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
• Ассоциированный с наркотиками: у пациента, потребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.
Диагностика
• Определенный (по критериям Дюке).
• Вероятный.
Активность
• Персистирующая лихорадка и положительная культура.
• Лечение антибиотиками.
• Морфологические признаки воспаления при хирургии.
• Гистологические признаки активного ИЭ.
Течение
• Первый эпизод.
• Рецидивирующий: тот же микроб, <6 мес после эпизода.
• Повторный: другой микроб, >6 мес после эпизода.
Информативность эхокардиографии для диагностики вегетаций
ЭхоКГ — эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной регургитацией и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой регургитацией, излеченный, ХСН III ФК, 2Б. Инфаркт миокарда (2014), инфаркт правой почки (2018). [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. Желудочное кровотечение (варфарин, 12.04.2020). [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония. [I33.0]
□ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Selton-Suty C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1230–9.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
• Мультидисциплинарная команда.
• Антибактериальная программа.
• Хирургия (50–60%): удаление инфицированных тканей, инородных материалов, очистка и дренирование паравальвулярной инфекции, удаление источника эмболии, реконструкция клапана, замена клапана.
• Профилактика: гигиена рта, антибиотики перед стоматологическими вмешательствами при очень высоком риске, уход за в/в катетерами, обучение и замена игл у наркоманов...
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (ESC)
Лечение острого ИЭ до выявления микроба
• Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.
Стрептококк, чувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].
Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.
Стафилококк, чувствительный к метициллину
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Стафилококк, нечувствительный к метициллину
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
• Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
Проводится парентерально через 2 нед госпитального лечения.• Сердечная недостаточность.
• Сложная инфекция.
• Высокий риск эмболии.
• Неврологические осложнения.
• Дисфункция почек.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ (ESC)
Сердечная недостаточность
• Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
• Отек легких или кардиогенный шок.
Неконтролируемая инфекция
• Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
• Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
• Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
• Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)
• Искусственные клапаны, включая транскатетерные протезы и аллотрансплантанты.
• Искусственные материалы для восстановления клапанов сердца, такие как кольца для аннулопластики и хорды.
• Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
• Некорригированные цианотичные врожденные болезни сердца или корригированные врожденные болезни сердца с остаточными шунтами или регургитацией клапанов в областях где имеются искусственные заплаты или устройства.
• Сердечный трансплантант с клапанной регургитацией вследствие структурных аномалий клапана.
Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Lockhart P, et al. Circulation. 2008;117:3118–25.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)
• Перед стоматологическими вмешательствами с вовлечением десны, периапикальной области или с повреждением слизистой рта.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ACC/AHA; ESC)
За 30–60 мин до процедуры:
• Амоксициллин 2 г per os.
• Ампициллин 2 г в/м или в/в.
• Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.
• Азитромицин 500 мг per os.
• Цефалексин 2 г per os.
• Цефазолин 1 г в/м или в/в.
• Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.