Вирусный гепатит В
"Врач все должен делать тихо и с пользой" Гиппократ
Вирусы гепатита В
Вирусы гепатита В (двуцепочечный ДНК-вирус) при электронной микроскопии.
ФАЗЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА (EASL)
• I фаза (HBeAg-позитивная хроническая инфекция): очень высокий уровень HBV DNA, АЛТ в норме.
• II фаза (HBeAg-позитивный хронический гепатит): очень высокий уровень HBV DNA, АЛТ повышен, некроз и воспаление печени.
• III фаза (HBeAg-негативная хроническая инфекция): анти-HBe, низкий уровень HBV DNA (<2000 МЕ/мл), АЛТ в норме, минимальные воспаление, некроз и фиброз, низкий риск прогрессирования в цирроз и рак.
• IV фаза (HBeAg-негативный хронический гепатит): анти-HBe, флуктуирующий умеренный/высокий уровень HBV DNA, вариабельно или стойко повышенная АЛТ, некроз, воспаление и фиброз печени, низкая частота ремиссии.
• V фаза (HBsAg-негативная): анти-HBc, имеются или отсутствуют анти-HBs, HBV DNA не определяется, АЛТ в норме.
Факторы риска, ассоциированные с острым гепатитом В
CDC, 2016.
ДИАГНОСТИКА
Вирусологическая
• Скрининг: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs.
• Репликация вируса: HBV DNA, HBeAg.
Лабораторная
• Биохимия крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
• Сонография: гепатомегалия, неравномерная плотность, спленомегалия.
• Эластрография печени.
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Биопсия.
• Шкала риска гепатоцеллюлярной карциномы: PAGE-B.
Годы жизни пациентов с вирусными гепатитами, скорректированные по нетрудоспособности (DALY)
Stanaway J, et al. The Lancet. 2016;388:1081–8.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА В
• Этиология: HBV с генотипами A–J.
• Течение: острый (95% выздоровление), хронический.
• Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
• Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
• Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
Трансаминазы и вирусная активность
Kumar M, et al. Gastr. 2008;134:1376–84.
КРИТЕРИИ НЕАКТИВНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В (AASLD)
• HBsAg обнаруживается ≥6 мес.
• HBeAg–, анти-HBe+.
• HBV DNA <2000 МЕ/мл.
• Стойко нормальный уровень АЛТ и/или АСТ.
• Отсутствие значительного некровоспаления при биопсии.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический вирусный гепатит В, минимальная активность. [B18.1]
□ Острый вирусный гепатит В. [B16]
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА В (EASL)
• HBeAg+ или HBeAg- хронический гепатит В с наличием HBV DNA >2000 МЕ/мл, АЛТ выше нормы и/или по меньшей мере умеренным некротическим воспалением или фиброзом.
• Компенсированный или декомпенсированный цирроз при любом уровне обнаруженной HBV DNA, независимо от повышения АЛТ.
• HBV DNA >20000 МЕ/мл и уровень АЛТ выше 2 норм, независимо от степени фиброза.
• Профилактика трансмиссии вируса от матери к ребенку у беременных с высокой виремией.
• Профилактика реактивации HBV у пациентов, требующих иммуносупрессивную или химиотерапию.
МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ БЕЗ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ (EASL)
• HBeAg+ хроническая инфекция HBV у пациентов до 30 лет: каждые 3–6 мес.
• HBeAg- хроническая инфекция HBV и HBV DNA ≥2000: каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес после.
• HBeAg- хроническая инфекция HBV и HBV DNA <2000: каждые 6–12 мес.
Жизненный цикл вируса гепатита В
Tong S, Revill P. J Hepatol. 2016;64:S4–S16.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
• Пегилированный интерферон α: начальное лечение легкого/умеренного хронического гепатита В.
• Аналоги нуклеозида: энтекавир.
• Аналоги нуклеотида: тенофовира дизопроксила фумарат, тенофовира алафенамид.
ЦЕЛИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
• Основная цель: длительное отсутствие HBV DNA.
• Исчезновение HBeAg, независимо от анти-HBe сероконверсии, для пациентов с HBeAg+.
• Исчезновение HBsAg, независимо от анти-HBs сероконверсии, индикатор глубокого подавления репликации HBV и экспрессии вирусного белка.
• Нормализация АЛТ достигается у большинства пациентов с длительным и стойким подавлением репликации HBV.
Динамика резистентности к противовирусным препаратам
Marcellin P, et al. Hepatology 2014;60:313A–317A.
КРИТЕРИИ ВИРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ (EASL)
• Уровень HBV DNA <2000–20000 МЕ/мл.
ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (EASL)
• Отсутствие HBsAg независимо от анти-HBs сероконверсии.
• У пациентов без цирроза с HBeAg+ после достижения стабильной анти-HBe сероконверсии, неопределяемой HBV DNA, после поддерживающей терапии ≥12 мес.
• У ряда пациентов без цирроза с HBeAg– после достижения стойкой (≥3 лет) вирусологической ремиссии при возможности мониторинга.
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Медицинская помощь
• Одноразовые инструменты.
• Забор крови в перчатках.
• Зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластиковые) контейнеры.
• Вирусологическая диагностика до манипуляций.
Пациенты HBsAg+
• Барьерная контрацепция с партнером, который не вакцинирован или без иммунитета.
• Индивидуальная зубная щетка и бритва.
• Индивидуальные инъекционные устройства, глюкометры.
• Закрывать открытые порезы и царапины водонепроницаемой повязкой.
• Очищать пролитую кровь отбеливающим раствором.
• Нельзя быть донором крови, органов и спермы.
Специфическая
• Иммуноглобулин против НВV.
• Вакцины против НВV.
ПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (NHC; *CDC)
• Употребляющие инъекционные наркотики.
• Часто меняющие полового партнера.
• Мужчины, имеющие секс с мужчинами.
• Дети, родившиеся от инфицированных матерей.
• Члены семьи, друзья или партнеры инфицированных людей.
• Пациенты, получающие регулярные трансфузии или продукты крови.
• Хроническое заболевание печени.
• Хроническая болезнь почек (терминальная, гемодиализ*).
• Путешествующие в страны с высоким риском (> 6 мес в году*).
• Люди, контактирующие с кровью (медсестры, врачи, дантисты, лаборанты).
• Заключенные, смотрители тюрем.
• Семьи, принявшие детей из стран высокого риска.
• ВИЧ инфицированные*.
• Пациенты с диабетом до 60 лет*.