Головные боли
"Если боль мучительна, она не продолжительна, если продолжительна, то не мучительна" Цицерон
Распространенность головных болей
Stovner L, et al. J Headache Pain. 2022;23:34.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (ICHD-3, МКБ)
Первичные головные боли• Мигрень [G43].
• Головная боль напряжения [G44.2]
• Тригеминальные вегетативные цефалгии [G44.0]
• Другие первичные головные боли [G44.8]: кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексом, внешним давлением, холодом, громоподобная, новая ежедневная персистирующая.
Вторичные головные боли
• Поражения сосудов головного мозга и шеи.
• Несосудистые внутричерепные поражения.
• Химические вещества или их отмена.
• Инфекции.
• Нарушения гомеостаза.
• Травмы головы и/или шеи.
• Повреждение черепа, шеи, глаз, носа, синусов, зубов, рта.
• Повреждения краниальных нервов и другие лицевые боли.
• Психические расстройства.
Неврологические болезни женщин
Feigin V, et al. The Lancet Neur. 2020;3:255–65.
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ
• Впервые возникшая у пожилых.
• Появление головной боли у пациента с раком, ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессией.
• Неврологические аномалии: отек зрительного нерва, нарушение сознания.
• Изменение характера головной боли.
• Прогрессирующая головная боль.
• Признаки системной болезни: лихорадка, ригидность шеи, сыпь и т.д.
• Провокация кашлем, напряжением, тестом Вальсальвы.
• Беременность, послеродовый период.
Неврологические болезни мужчин
Feigin V, et al. The Lancet Neur. 2020;3:255–65.
ТРИГГЕРЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (Turner D, Houle T, 2018; Davis-Martin R et al, 2017)
• Стресс.
• Пропуск приема пищи.
• Дегидратация.
• Длительное использование компьютера.
• Яркий свет.
• Дегидратация.
• Инсомния.
• Боли в шее.
• Сильный запах духов или одеколона.
• Изменения погоды.
• Курение.
• Громкий шум.
• Алкоголь.
Артериальное давление и головная боль
Weiss N, et al. NEJM. 1972;287:631–3.
ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (SIGN; ICSI)
• Компьютерная томография: при громоподобных болях до 12 ч.
• Магнитно-резонансная томография: при пучковых болях, пароксизмальной гемикрании, SUNCT.
• Люмбальная пункция: при громоподобных болях и нормальных нейровизуальных тестах.
• СОЭ, С-реактивный белок: при подозрении на гигантоклеточный артериит.
Годы жизни, прожитые с инвалидностью, связанные с головной болью
Husoy A, et al. The Lancet Neurology. 2025;12:1005–15.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Гипертоническая болезнь. Эпизодическая головная боль напряжения. [I10, G44.2]
□ Хроническая головная боль напряжения. Головная боль, ассоциированная с парацетамолом [G44.2]
□ Мигрень без ауры. [G43.0]
□ Hemicrania continua. [G44.8]
Сочетание головных болей
Merikangas K, et al. BMJ 2011;343.
МИГРЕНЬ
Клиника
• Головная боль: длится 4–72 ч, односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная, усиливается при физической нагрузке, ассоциируется с тошнотой/рвотой, фотофобией, фонофобией (ICHD-3).
• Аура: обычно за 5–60 мин, зрительные симптомы (мерцающие пятна или полосы, нарушение зрения), чувствительные симптомы (ощущение покалывания, онемение), нарушения речи.
• Осложнения: хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес) мигрень, мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, триггер эпилептического припадка.
• Формы: без ауры, с аурой, семейная гемиплегическая, спорадическая гемиплегическая, базилярного типа, ретинальная.
Лечение
• Парацетамол 1 г через 6 ч, ибупрофен 400–800 мг через 8 ч, напроксен 750–1000 мг через 6 ч, диклофенак 50–100 мг через 6 ч, метамизол 1 г.
• Триптаны: суматриптан 50–100 мг внутрь (≤300 мг/сут), 20 мг интраназально при тошноте (≤40 мг/сут), повторять через 2 ч. Элетриптан 40–80 мг внутрь [сильнее суматриптана].
• Гепанты (антагонисты CGRP-рецепторов): римегепант 75 мг, уброгепант 50 мг внутрь, завегепант 10–20 мг спрей.
• Ласмедитан 50–200 мг.
• При тошноте: домперидон 20–40 мг, метоклопрамид 10 мг вв.
Профилактика
• Показания: еженедельно или ≥4 приступов за мес.
• Гепанты (антагонисты CGRP-рецепторов): римегепант 75 мг через день, атогепант 10 мг/сут.
• Моноклональные антитела против CGRP-рецепторов (парентерально): галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб, эренумаб.
• Метопролол 50–300 мг/сут, атенолол 50–100 мг/сут.
• Кандесартан.
• Вальпроевая кислота 400 мг/сут, дивалпроекс 500–1000 мг/сут, топирамат 50–200 мг/сут.
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, венлафаксин 75–150 мг/сут.
Эффективность лечения острой мигрени
Karlsson W, et al. BMJ. 2024;386:e080107.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Клиника• Головная боль давящего/стягивающего характера (непульсирующая), двусторонняя, легкой или умеренной интенсивности, без тошноты и рвоты, не усиливается при физической нагрузке, исключены вторичные причины.
• Эпизодическая (до 14 дней в месяц), хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес).
Лечение
• Парацетамол 1 г, ибупрофен 200–400 мг, кетопрофен 25–50 мг, напроксен 375–550 мг, диклофенак 25 мг.
Профилактика
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, кломипрамин 25–100 мг/сут.
Эффективность лечения эпизодической головной боли напряжения
Moore R, et al. Pain. 2014;11:2220–8.
ПУЧКОВАЯ (КЛАСТЕРНАЯ) БОЛЬ
Клиника• Приступ сильной односторонней боли в орбитальной/супраорбитальной/височной области, длится 15–180 мин, ассоциируется с инъекцией конъюнктивы, слезотечением, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком век.
Лечение
• Ингаляции 100% кислорода 7–12 л/мин.
• Суматриптан 6 мг подкожно, 20 мг интраназально.
• Золмитриптан 5 мг интраназально.
• Октреотид.
• Капли 10% лидокаина в нос.
Профилактика
• Верапамил 240–360 мг/сут.
• Индометацин до 225 мг/сут.
• Преднизолон 100 мг 5 сут и снижать на 20 мг каждые 3 сут (Obermann M. et al., 2021).
• Моноклональные антитела против CGRP-рецепторов: галканезумаб 300 мг п/к раз в мес, эптинезумаб 100 мг в/в раз в 3 мес.