Грипп
"Живут сами по себе, умирают сами по себе, улучшается само по себе, ухудшается само по себе" Ле цзы
Вирус гриппа
РНК-вирус, семейство Orthomyxoviridae, диаметр 80–100 нм.
АНТИГЕНЫ ВИРУСА ГРИППА
• Антигены внутреннего нуклеопротеида (S-антиген): А, В, С типы.
• Антигены гемагглютинина наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы Н1–16.
• Антигены нейраминидазы наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы N1–9.
Положительные тесты на грипп
Global Influenza Programme, WHO.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВИРУСА
• Дрейф антигенов: постоянный процесс накопления точечных мутаций в генах геммаглютинина и нейраминидазы, позволяющий избежать иммунитета, сформированного предшествующей экспозицией или вакцинацией.
• Смена антигенов: образование нового вируса вследствие обмена генами между разными вирусами (гриппа А человека и животных).
Респираторная смертность от гриппа в возрасте до 65 лет
Iuliano A, et al. The Lancet. 2018;391:1285–300.
ТИПЫ ВИРУСА ГРИППА
• Сезонные: А(H1N1, H1N2, H2N2, H3N2v), В, С (редко).
• Пандемические: А(H1N1, H1N1/09, H2N2, H3N2).
• С пандемическим потенциалом: А(H5N1, H7N9).
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
• Аэрозольный: вдыхание мелких частиц (<5 мкм), переносимых воздухом минутами–часами.
• Капельный: попадание слизи прямо в глаза, нос или рот.
• Контактный: инфекционность сохраняется до 48 ч, через руки в глаза, нос или рот.
Заболеваемость гриппом и остановка сердца
Onozuka D, Hagihara A. Int J Card. 2018;263:158–62.
ДИАГНОСТИКА ГРИППА А (Merckx J, et al, 2017)
• Экспресс-тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT): чувствительность 92%, 15–30 мин, дорогой.
• Экспресс-тест на антиген иммунохроматографический (DIA): чувствительность 80%, 1–4 ч.
• Экспресс-тест на антиген иммунофлуоресцентный: чувствительность 54%, 10–15 мин.
• Полимеразная цепная реакция: чувствительность 99%, 1–8 ч.
КЛИНИКА ГРИППА
• Инкубационный период 1–2 сут.
• Лихорадка до 3–8 сут.
• Головная боль, миалгии, слабость, анорексия.
• Боли и першение в горле, ринит, сухой и болезненный кашель.
• Боли в животе, рвота, диарея.
• Диффузные хрипы в легких (25%).
• Асимптомное течение (33%).
Поражение легких
R пациента 22 лет за день и в день госпитализации.
Инфекция вирусом гриппа H3N2, осложненная пневмонией, ассоциированной со стафилококком и вирусом простого герпеса 2 типа. Shenoy E, et al. N Engl J Med. 2015;373:2456–66.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА
• Пневмония: вирусная, вторичная бактериальная (Str. pneumoniae, Staph. aureus, Haemoph. influenzae), вирусно-бактериальная.
• Миокардит, перикардит.
• Миозит, рабдомиолиз.
• Гастроэнтерит.
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Острое повреждение почек.
• Шок.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Синдром Рея, асептический менингит, энцефалит.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА (ВОЗ, 2024)
• Нетяжелый грипп: неосложненное течение без признаков тяжелого заболевания. Большинство выздоравливает в течение недели без медицинской помощи.
• Тяжелый грипп: вирус гриппа вызывал тяжелые осложнения (такие как сепсис, септический шок, тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, обострение хронических заболеваний) или смерть. Эти состояния обычно требуют госпитализации, а в критических случаях кислородотерапии, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной терапии.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Грипп нетяжелый. [J11]
□ Грипп (H3N2) тяжелый: пневмония, миокардит (АВ блокада 2 степени, тип II), сердечная недостаточность II ФК. [J10.0]
□ Грипп тяжелый, осложненный стафилококковой (Staph. aureus, MRSA) двухсторонней пневмонией с септическим шоком. [J11.0]
Эффективность балоксавира при неосложненном гриппе
Hayden F, et al. N Engl J Med. 2018;10:913–23.
РИСК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ (ВОЗ, 2024)
Высокий (большие факторы риска)
• Возраст ≥65 лет.
• Иммунодефицитные состояния.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Неврологические заболевания.
• Хроническое респираторное заболевание.
Очень высокий
• Возраст ≥85 лет.
• Возраст любой + множественные большие факторы риска.
Влияние осельтамивира на госпитализации пациентов с гриппом
Hanula R, et al. JAMA Internal Medicine. 2024;1:18–27.
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
• Ингибитор нейраминидазы: осельтамивир: 75 мг (капсулы, суспензия) внутрь 2 раза 5 дней.
• Ингибитор эндонуклеазы: балоксавир: 40 мг однократно.
• Антибиотики: при вторичной бактериальной (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) пневмонии.
Влияние осельтамивира на смертность
Heneghan C, et al. Health Technol Assess 2016;20(42).
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (ВОЗ, 2024)
• Нетяжелый грипп с высоким риском прогрессирования в тяжелый: балоксавир.
• Нетяжелый грипп: не использовать осельтамивир, ланинамивир, перамивир, занамивир, фавипиравир, умифенавир, а также антибиотики.
• Тяжелый грипп: осельтамивир, не использовать перамивир, занамивир, а также макролиды, плазму, кортикостероиды.
Конфликт интереса и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Dunn A, et al. Ann Intern Med. 2014;161:513–8.
ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА
• Маски, респираторы.
• Гигиена рук.
• Вакцинация.
• Асимптомные пациенты с очень высоким риском госпитализации в случае сезонного гриппа: осельтамивир, балоксавир (ВОЗ, 2024).
Балоксавир для профилактики гриппа при домашнем контакте
Ikematsu H, et al. N Engl J Med. 2020;4:309–20.
Вакцинация против гриппа после острого коронарного синдрома
Fröbert O, et al. Circulation. 2021;18:1476–84.
ПОКАЗАНИЯ К ЕЖЕГОДНОЙ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА (CDC)
1. Все лица ≥6 мес без противопоказаний.
2. При наличии ограничений, предпочтительно вакцинировать:
• Дети в возрасте 6 мес – 5 лет.
• Возраст ≥50 лет.
• Хронические заболевания легких (включая астму), сердца (исключая изолированную гипертензию), почек, печени, нервной системы, системы крови, эндокринной системы (включая диабет).
• Наличие иммуносупрессии (включая медикаменты или ВИЧ-инфекцию).
• Женщины с имеющейся или возможной беременностью в сезон гриппа.
• Обитатели и персонал домов сестринского ухода и постоянной поддержки.
• Ожирение с ИМТ ≥40 кг/м².
• Персонал медицинских учреждений, а также студенты, которые контактируют с пациентами.