Грипп
"Живут сами по себе, умирают сами по себе, улучшается само по себе, ухудшается само по себе" Ле цзы
Вирус гриппа
РНК-вирус, семейство Orthomyxoviridae, диаметр 80–100 нм.
АНТИГЕНЫ ВИРУСА ГРИППА
• Антигены внутреннего нуклеопротеида (S-антиген): А, В, С типы.
• Антигены гемагглютинина наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы Н1–16.
• Антигены нейраминидазы наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы N1–9.
Положительные тесты на грипп
Global Influenza Programme, WHO.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВИРУСА
• Дрейф антигенов: постоянный процесс накопления точечных мутаций в генах геммаглютинина и нейраминидазы, позволяющий избежать иммунитета, сформированного предшествующей экспозицией или вакцинацией.
• Смена антигенов: образование нового вируса вследствие обмена генами между разными вирусами (гриппа А человека и животных).
Респираторная смертность от гриппа в возрасте до 65 лет
Iuliano A, et al. The Lancet. 2018;391:1285–300.
ТИПЫ ВИРУСА ГРИППА
• Сезонные: А(H1N1, H1N2, H2N2, H3N2v), В, С (редко).
• Пандемические: А(H1N1, H1N1/09, H2N2, H3N2).
• С пандемическим потенциалом: А(H5N1, H7N9).
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
• Аэрозольный: вдыхание мелких частиц (<5 мкм), переносимых воздухом минутами–часами.
• Капельный: попадание слизи прямо в глаза, нос или рот.
• Контактный: инфекционность сохраняется до 48 ч, через руки в глаза, нос или рот.
Заболеваемость гриппом и остановка сердца
Onozuka D, Hagihara A. Int J Card. 2018;263:158–62.
ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
• Полимеразная цепная реакция: чувствительность 98–100%, 1–8 ч (предпочтительнее).
• Экспресс-тест с флуоресцирующими антителами: чувствительность 70–90%, 1–4 ч.
• Экспресс-тест с иммунохроматографией: чувствительность 59–93%, <30 мин.
КЛИНИКА ГРИППА
• Инкубационный период 1–2 сут.
• Лихорадка до 3–8 сут.
• Головная боль, миалгии, слабость, анорексия.
• Боли и першение в горле, ринит, сухой и болезненный кашель.
• Диффузные хрипы в легких (25%).
• Асимптомное течение (33%).
Поражение легких
R пациента 22 лет за день и в день госпитализации.
Инфекция вирусом гриппа H3N2, осложненная пневмонией, ассоциированной со стафилококком и вирусом простого герпеса 2 типа. Shenoy E, et al. N Engl J Med. 2015;373:2456–66.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА
• Пневмония: вирусная, вторичная бактериальная (Str. pneumoniae, Staph. aureus, Haemoph. influenzae), вирусно-бактериальная.
• Миокардит, перикардит.
• Миозит, рабдомиолиз.
• Гастроэнтерит.
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Острое повреждение почек.
• Шок.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Синдром Рея, асептический менингит, энцефалит.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Грипп. [J11]
□ Грипп (H3N2): пневмония, миокардит (АВ блокада 2 степени, тип II), сердечная недостаточность II ФК. [J10.0]
□ Грипп, осложненный стафилококковой (Staph. aureus, MRSA) двухсторонней пневмонией с септическим шоком. [J11.0]
Эффективность балоксавира
Hayden F, et al. N Engl J Med. 2018;10:913–23.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ
• Тахипноэ >24 в мин.
• Гипоксемия (SрO2 <95%).
• Очаговые изменения на рентгенограмме грудной клетки.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (CDC, IDSA)
Показано
• Госпитализированные.
• Тяжелое, осложненное или прогрессирующее течение.
• Высокий риск осложнений: выраженные хронические болезни (не гипертензия), ослабленный иммунитет, дети <2 лет, взрослые >65 лет, беременные или 2 нед после родов.
Возможно
• Амбулаторные, ранее здоровые пациенты с симптомами, без высокого риска осложнений, в период до 48 ч.
Влияние осельтамивира на смертность
Heneghan C, et al. Health Technol Assess 2016;20(42).
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
Ингибиторы нейраминидазы
• Осельтамивир: 75 мг (капсулы, суспензия) внутрь 2 раза 5 дней.
• Занамивир: 2 ингаляции по 5 мг 2 раза 5 дней.
• Перамивир: 600 мг в/в однократно.
Ингибиторы эндонуклеазы
• Балоксавир: 40 мг однократно.
Другие препараты
• Умифеновир (арбидол): 200 мг 4 раза 5 дней (доказано недостаточно).
• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин): 90 мг 1 раз 5 дней (доказано недостаточно).
• Антибиотики при вторичной бактериальной (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) пневмонии.
Конфликт интереса и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Dunn A, et al. Ann Intern Med. 2014;161:513–8.
ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА
• Маски, респираторы.
• Гигиена рук.
• Вакцинация.
• Противовирусные препараты: оселтамивир, занамивир.
Балоксавир для профилактики гриппа при домашнем контакте
Ikematsu H, et al. N Engl J Med. 2020;4:309–20.
ПОКАЗАНИЯ К ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА (IDSA)
• Очень высокий риск осложнений от гриппа, если вакцинация противопоказана, недоступна или малоэффективна.
• Крайне высокий риск осложнений от гриппа (реципиенты трансплантанта костного мозга в первые 6–12 мес или трансплантанта легких).
• Невакцинированные пациенты с высоким риском осложнений гриппа, вместе с вакцинацией.
• Невакцинированные взрослые, включая медиков, контактирующие с лицами, имеющими высокий риск осложнений гриппа, которые не вакцинированы или не могут принимать антивирусные препараты.
Вакцинация против гриппа после острого коронарного синдрома
Phrommintikul A, et al. Eur Heart J. 2011;32:1730–5.
ПОКАЗАНИЯ К ЕЖЕГОДНОЙ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА (CDC)
1. Все лица ≥6 мес без противопоказаний.
2. При наличии ограничений, предпочтительно вакцинировать:
• Дети в возрасте 6 мес – 5 лет.
• Возраст ≥50 лет.
• Хронические заболевания легких (включая астму), сердца (исключая изолированную гипертензию), почек, печени, нервной системы, системы крови, эндокринной системы (включая диабет).
• Наличие иммуносупрессии (включая медикаменты или ВИЧ-инфекцию).
• Женщины с имеющейся или возможной беременностью в сезон гриппа.
• Обитатели и персонал домов сестринского ухода и постоянной поддержки.
• Ожирение с ИМТ ≥40 кг/м².
• Персонал медицинских учреждений, а также студенты, которые контактируют с пациентами.