Хроническая болезнь почек
"Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет" Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Повреждение почек или снижение функции почек в течение 3 мес и более независимо от диагноза (KDIGO).
Доля смертей, связанных с хронической болезнью почек
Webster A, et al. The Lancet. 2017;389:1238–52.
КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)
Наличие одного из критериев ≥3 мес:
1. Повреждение почек, проявляющееся хотя бы одним признаком:
• альбуминурия ≥30 мг/сут,
• аномалия осадка мочи,
• электролитные нарушения при поражении канальцев.
• структурные аномалии при визуализации.
• изменения гистологии.
2. рСКФ<60 мл/мин/1.73 м².
Заболеваемость терминальной почечной недостаточностью
Заболеваемость терминальной почечной недостаточностью (USRDS).
МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
• Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (≥30 мг/сут).
• УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10–12]х[5–6]х[3–4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
• КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
• Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.
ЭТИОЛОГИЯ
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).
Причины терминальной почечной недостаточности
Причины терминальной почечной недостаточности (USRDS, 2018)
ДИАГНОСТИКА
• Оценка функции почек: расчетная СКФ (рСКФ) по CKD-EPI, цистатин С.• Шкалы: KFRE, MREK, REIN.
• Биопсия почки.
• Калий, натрий.
• При рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²: Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3–12 мес).
• Анемия: ретикулоциты, Fe, ферритин, насыщение трансферрина.
• Липидограмма: холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
Сердечно-сосудистые болезни при хронической болезни почек
КБС — коронарная болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, СН — сердечная недостаточность, ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания, БПА — болезнь периферических артерий, ФП — фибрилляция предсердий, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЛЭ — легочная эмболия (USRDS, 2018).
СОСТОЯНИЯ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСЧЕТНУЮ СКФ
• Быстрое изменение функции почек.
• Начальные стадии (>60 мл/мин/1.73 м²).
• Кахексия или ожирение.
• Заболевания мышц, параплегия.
• Вегетарианская диета, много креатина.
• Нефротоксичные препараты.
• Диализ.
Вклад событий в потерю функции почек
Weir M, Fink J. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014;23:306–13.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)
Стадия C1: Повреждение почек, рСКФ ≥90 мл/мин/1.73 м².
Стадия C2: Повреждение почек, рСКФ 60–89 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3а: Умеренное снижение рСКФ до 45–59 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3б: Существенное снижение рСКФ до 30–44 мл/мин/1.73 м².
Стадия C4: Значительное снижение рСКФ до 15–29 мл/мин/1.73 м².
Стадия C5: Почечная недостаточность с рСКФ <15 мл/мин/1.73 м² или диализ.
Причины смерти пациентов на диализе
Причины смерти пациентов на диализе (USRDS, 2018).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП C2. [N03.9]
□ Сахарный диабет 2 типа, ХБП C3б. [Е11.2]
□ Гипертоническая болезнь. ХБП 3а. [I13]
□ Хроническая болезнь почек, неуточненная, C4. [N18.9]
□ Поликистоз почек, ХБП C1. [Q61.2]
Функция почек и сердечно-сосудистая смертность
рСКФ — расчетная скорость клубочковой филтрации, ХБП — хроническая болезнь почек. Gansevoort R. et al., Lancet. 2013;382:339–52.
ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ ХБП
Стадии C1–2: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность).
Стадия C3: рСКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов.
Стадия C4: консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации.
Стадия C5: диализ или трансплантация.
Виды заместительной терапии
Динамика видов заместительной терапии (USRDS).
ЛЕЧЕНИЕ
• Замедление прогрессирования: контроль гипертензии и диабета, ИАПФ или БРА титовать до максимальных рекомендованных доз, финеренон, ограничение белка в диете (0.6 г/кг), отказ от курения.
• Синдромальное лечение: гиперкалиемия, минеральные и костные нарушения, анемия, дислипидемия, зуд.
• Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты, ванкомицин, циклоспорин.
• Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный), перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Нарушения минерального обмена
Гиперфосфатемия, гипокальциемия и гиперпаратиреоз в зависимости от рСКФ (Levin A. et al., 2007).
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ (KDIGO)
• Диабет: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
• Артериальная гипертензия: ИАПФ или БРА, добиваться АДс <120–130 мм рт. ст.
• Дислипидемия: аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг.
• Анемия: препараты железа, эритропоэз-стимулирующие препараты.
• Гиперкалиемия: снижение калия в диете, диуретики (тиазиды), отказ от калий-сберегающих препаратов, глюконат кальция, контроль ацидоза, циклосиликат циркония, патиромер, гемодиализ.
• Минеральные и костные нарушения: ограничение фосфатов в диете, фосфат-связывающие препараты (комплекс железа (III) оксигидроксида, севеламер, лантанум), витамин D и аналоги, кальцимиметики (цинакалцет, этелкалцетид), удаление гиперплазированных паращитовидных желез.
• Зуд: габапентин, прегабалин (Cochrane Reviews).
• Депрессия: сертралин, эсциталопрам, флуоксетин.
Динамика смертности при терминальной почечной недостаточности
Storey B, et al. Kidney International. 2018;5:1165–74.