Коморбидность
"Но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они никогда не видят целого" Платон
Эпидемиология мультиморбидности
Kuan V, et al. The Lancet Digital Health. 2023;1:e16–e27.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Коморбидность — наличие сопутствующих заболеваний по отношению к данной болезни.Мультиморбидность — сочетание нескольких (≥2) хронических болезней у одного человека (WHO).
Коморбидный треугольник
Белялов Ф.И., 2025.
ПРИЧИНЫ ТЕСНОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• Общие факторы риска: гипертензия, диабет, дислипидемия, курение.
• Единая причина: вирусы, курение, диабет, антигены, лекарства.
• Одинаковые триггеры: алкоголь, стресс, физическая нагрузка, висцеральные и миофасциальные рефлексы, метеорологические факторы, гелиогеофизические факторы.
• Неспецифические механизмы: воспаление, вегетативная дисфункция, стресс, гемодинамика, ренин-ангиотензиновая система, микрососудистая дисфункция.
Накопление хронических болезней в основных системах органов
Haapanen M, et al. The Lancet Healthy Longevity. 2025;5.
КЛАССИФИКАЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ
Виды болезней
• Соматическая: ревматоидный артрит и атеросклероз.
• Психическия: депрессивное и тревожное расстройства.
• Психосоматическая: аритмия и тревожное расстройство.
Тип связи
(Schellevi F, et al, 1993; Schafer I, et al, 2010)
• Случайная: остеоартроз и экзема.
• Причинная: гепатит и нефрит, вызванные вирусом гепатита С.
• Осложненная: диабет и нефропатия.
• Ассоциированная: артериальная гипертония и коронарная болезнь.
Двунаправленные связи при коморбидных болезнях
Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. 12-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 560 с.
ШКАЛЫ КОМОРБИДНОСТИ
• Индекс Чарльсон (Charlson), модификации Quan, Ramiarina.
• Индекс Эликсхозер (Elixhauser).
• Шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).
• Индекс FCI (Functional Comorbidity Index).
Мультиморбидность и смертность
Jani B, et al. BMC Medicine. 2019;1:74.
• Коморбидные соматические и психические заболевания встречаются часто, особенно у пожилых и старых пациентов.
• Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой распространенностью болезней.
• Коморбидность включает двунаправленные влияния сочетанных заболеваний.
• У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть состояния, смертность, ухудшается качество жизни и прогноз.
• Коморбидность затрудняет диагностику заболеваний.
• Наличие коморбидных болезней снижает эффективность лечения.
• Лечение болезни может существенно повлиять на коморбидное заболевание.
• Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния лекарственных препаратов.
• Коморбидность и повышение числа лекарственных препаратов увеличивают риск побочных эффектов.
• Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
• Коморбидность значительно увеличивает затраты на лечение.
• Важно выработать оптимальную организацию и стратегию ведения сочетанных болезней.
Риск сердечно-сосудистых болезней до появления диабета
СД2 – сахарный диабет 2 типа. Gyldenkerne C, et al. JACC. 2024;23:2251–9.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
• Инструмент STOPP/START.
• Перечень FORTA.
• Критерии Beers.
Метаболизм медикаментов ферментом CYP3A4
Терзепатид при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса и ожирении
Packer M, et al. New England Journal of Medicine. 2025;5:427–37.
ИНТЕГРИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИМОРБИДНОСТИ IMCM
1. Регулярное комплексное обследование пациентов.
2. Многопрофильная, скоординированная команда.
3. Специалист, назначенный координатором индивидуального плана ухода, и контактное лицо для пациента и семьи.
4. Индивидуальные планы лечения.
5. Внедрение доказательной практики.
6. Обучение членов междисциплинарной команды.
7. Разработка системы консультаций для консультаций с экспертами, вне основной команды.
8. Обучение медицинских работников организации самопомощи на основе предпочтений и компетенций пациента.
9. Предоставление пациентам и семьям возможностей для улучшения самопомощи.
10. Совместное принятие решений медицинскими работниками и пациентами.
11. Электронные записи пациентов и компьютеризированные медицинские карты.
12. Обмен информацией о пациенте (с разрешения пациента) с помощью совместимых клинических информационных систем.
13. Единообразное кодирование проблем со здоровьем пациентов, где это возможно.
14. Управляемая пациентом технология, позволяющая пациентам отправлять информацию своим поставщикам медицинских услуг.
15. Поддержка доступа к общественным и социальным ресурсам.
16. Вовлечение неформальной социальной сети.