Цирроз печени


"Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее" Плутарх

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов.
Морфология цирроза печени
цирроз печени
Макронодулярный (крупноузловой) цирроз печени.

ЭТИОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
 • Вирусный гепатит В, С.
 • Алкогольный стеатогепатит.
 • Метаболические нарушения: жировая болезнь печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона.
 • Аутоиммунные болезни: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
 • Холестаз внутри- или внепеченочный: камни, атрезия, опухоль.
 • Нарушение венозного оттока: синдром Бадда-Киари.
 • Лекарства: амиодарон, метотрексат.
Морфология цирроза печени
цирроз печени
Фиброзные перегородки, отделяющие узлы регенерирующих гепатоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
 • Портальная гипертензия: отеки, асцит, расширение вен пищевода, кровотечения из пищевода, расширение подкожных вен.
 • Печеночная недостаточность: гипопротеинемические отеки, коагулопатия (> протромбинового времени, МНО), гинекомастия.
 • Бактериальный перитонит: лихорадка, боли в животе, напряжение брюшной стенки отеки, >250 полиморфноядерных лейкоцитов в мм3 асцитической жидкости.
 • Гепатокарцинома.
 • Гепаторенальный синдром.
Прогрессирование цирроза печени
Прогрессирование цирроза печени
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ge P, Runyon B. N Engl J Med. 2016;375:767–77.

ДИАГНОСТИКА
 • Общий анализ крови с тромбоцитами.
 • Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, коагулограмма, альфа–фетопротеин, креатинин.
 • Шкала APRI: неинвазивная оценка цирроза печени.
 • Сонография: узлы, неравномерная плотность, асцит, v.portae >13 мм. Повторять через 2–3 года.
 • Эзофагогастроскопия (обычная, ультратонкая ≤6 мм): варикоз вен пищевода, желудка.
 • Эластография печени.
 • Вирусы гепатита В (HBsAg, анти-HBc, анти-HBs, HCV DNA, HBeAg), С (анти-HCV, HCV RNA, HCVcAg).

По показаниям
 • Компьютерная томография: гепатокарцинома.
 • Биопсия: узлы, гепатокарцинома.
 • Парацентез: анализ и посев асцитической жидкости.
 • Биохимический анализ крови: церулоплазмин, железо сыворотки, ферритин, насыщение трансферрина железом.
 • Антимитохондриальные антитела (первичный билиарный холангит).
 • Магнитнорезонансная холангиопанкреатография (первичный склерозирующий холангит).
Цирроз печени и легочная эмболия
Хроническая болезнь печени и ТЭЛА
Wu H, Nguyen G. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:800–5.

КРИТЕРИИ Baveno VI
Критерии низкой вероятности варикоза вен пищевода и нецелесообразности эндоскопии:
 • Тромобоциты >150•109/л.
 • Плотность печени при эластографии <20 кПа.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
 • Этиология: вирусы гепатита В или С, алкоголь...
 • Тяжесть: шкалы MELD, Child-Pugh.
 • Варикоз пищевода, желудка: малый (<5 мм), большой (>5 мм).
 • Морфология: крупноузловой, мелкоузловой, смешанный.
Спонтанный бактериальный перитонит
Спонтанный бактериальный перитонит
Правая доля при терминальной болезни печени (светлая стрелка), фибриновый налет на кишечнике (темная стрелка). Lancet. 2017;389.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Цирроз печени вирусный (HCV), класс С, портальная гипертензия (большой варикоз пищевода, асцит), печеночная энцефалопатия 2 степени. Бактериальный перитонит. [K70.3]
 □ Цирроз печени алкогольный, класс А, портальная гипертензия (малый варикоз пищевода). Кардиомиопатия, сердечная недостаточность II ФК [K70.3]
 □ Цирроз печени неуточненный, декомпенсация печеночной недостаточности. Рецидивирующее пищеводное кровотечение. [K74.6]
Асцит при циррозе печени
асцит при циррозе печени
ПОКАЗАНИЯ К ПАРАЦЕНТЕЗУ (AASLD, BGS, WGO)
 • Для уточнения причины ухудшения (спонтанный перитонит).
 • Напряженный асцит с дыхательной недостаточностью, дискомфортом, рвотой при стабильной гемодинамике.
 • Выраженный или рефрактерный к диуретической терапии асцит.
 • Невысокий риск геморрагий: протромбиновый индекс >40%, МНО <2–3, тромбоциты >25–40•109/л.
 • Отсутствие острого живота.
Асцит при сонографии
асцит при циррозе печени
Парацентез
 • Однократно 5–10 л.
 • Можно 10 л за 1 час с введением 6 г бессолевого альбумина (хуже 150 мл декстрана) на 1 л удаляемой жидкости.
 • Не более 6 л, если креатинин >265 мкмоль/л, билирубин >170 мкмоль/л, альбумин <30 мг/л.
Лечение портальной гипертензии
Лечение портальной гипертензии
Reiberger T, et al. Gut 2013;62:1634–41.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (AASLD, BSG)
 • Противовирусная терапия, отказ от алкоголя и лечение зависимости.
 • Асцит: ограничение соли (Na 2 г/сут), спиронлактон 200–400 мг/сут, фуросемид <160 мг/сут, парацентезы, перитонеовенозный шунт.
 • Профилактика кровотечений: неселективные бета–блокаторы (титровать пропранолол 20–160 мг 2 раза, карведилол 6.25–25 мг 2 раза), лигирование узлов, склеротерапия.
 • Лечение кровотечений: переливание эритроцитов, тромбомасса (<50•109/л), вазопрессоры (соматостатин, вазопрессин), эндоскопическая склеротерапия, лигирование узлов.
 • Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг, ромиплостим).
 • Тромбоз портальной вены: фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, варфарин.
 • Гепаторенальный синдром: альбумин + норадреналин/терлипрессин.
 • Профилактика бактериального перитонита: норфлоксацин 400 мг, рифаксимин 1200 мг однократно, постоянно.
 • Бактериальный перитонит: в/в ципрофлоксацин 400 мг 2 раза, цефотаксим 2 г 3 раза, цефтриаксон 1 г 1 раз, офлоксацин 400 мг 2 раза per os.
 • Печеночная недостаточность: ограничение белка (1 г/кг/сут), лактулоза 15–30 мл 3 раза, рифаксимин 400 мг 3 раза.
 • Трансплантация печени.
Облитерация варикоза вен желудка с помощью спирали
Облитерация варикозных узлов при циррозе печени
Rustagi T, et al. Am J Med. 2020;133.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОФИЛАКТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (AASLD, EASL)
 • Острое гастроинтестинальное кровотечение (7 сут).
 • Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<1.5 г/дл) + дисфункция почек (креатинин ≥106 мкмоль/л, Na ≤130 мкмоль/л) или печеночная недостаточность (шкала Чайлд ≥9 и билирубин ≥154 мкмоль/л).
 • Бактериальный перитонит в анамнезе.
Динамика смертности при трансплантации печени
Динамика смертности при трансплантации печени
Fayek S, et al. Am J Transplant. 2016;16:3093–104.

СКРИНИНГ (AASLD)
Варикоз вен пищевода
 • Компенсированный цирроз без варикоза: фиброэзофагогастроскопия каждые 2–3 года.
 • Компенсированный цирроз с малым варикозом: фиброэзофагогастроскопия каждые 1–2 года.
 • Нет варикоза или малый варикоз при декомпенсации.

Гепатокарцинома (AASLD)
 • Сонография печени ± альфа-фетопротеин каждые 6 мес.
 • Не показан у пациентов с классом Child-Pugh С, если не в листе ожидания трансплантации.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (AASLD, OPTN)
 • Острая печеночная недостаточность.
 • Осложнения цирроза печени: асцит, хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии, энцефалопатия, рак печени, рефрактерные варикозные кровотечения, дисфункция синтеза.
 • Печеночные метаболические нарушения с системными проявлениями: дефицит альфа1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
 • Системные осложнения хронической болезни печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.
 • Шкала MELD ≥15.