Цирроз печени
"Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее" Плутарх
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов.
Причины цирроза и смертность
Sepanlou S, et al. The Lancet Gastr & Hepat. 2020;3:245–66.
ПРИЧИНЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
• Вирусный гепатит В, С.
• Алкогольный стеатогепатит.
• Метаболические нарушения: жировая болезнь печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона.
• Аутоиммунные болезни: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
• Холестаз внутри- или внепеченочный: камни, атрезия, опухоль.
• Нарушение венозного оттока: синдром Бадда-Киари.
• Лекарства: амиодарон, метотрексат.
Морфология цирроза печени
Фиброзные перегородки, отделяющие узлы регенерирующих гепатоцитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Портальная гипертензия: отеки, асцит, расширение вен пищевода, кровотечения из пищевода, расширение подкожных вен.
• Печеночная недостаточность: гипопротеинемические отеки, коагулопатия (> протромбинового времени, МНО), гинекомастия.
• Бактериальный перитонит: лихорадка, боли в животе, напряжение брюшной стенки отеки, >250 полиморфноядерных лейкоцитов в мм3 асцитической жидкости.
• Гепатокарцинома.
• Гепаторенальный синдром.
Прогрессирование цирроза печени
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ge P, Runyon B. N Engl J Med. 2016;375:767–77.
ДИАГНОСТИКА
• Общий анализ крови с тромбоцитами.
• Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, коагулограмма, альфа–фетопротеин, креатинин.
• Шкала APRI: неинвазивная оценка цирроза печени.
• Сонография: узлы, неравномерная плотность, асцит, v.portae >13 мм. Повторять через 2–3 года.
• Эзофагогастроскопия (обычная, ультратонкая ≤6 мм): варикоз вен пищевода, желудка.
• Эластография печени.
• Вирусы гепатита В (HBsAg, анти-HBc, анти-HBs, HCV DNA, HBeAg), С (анти-HCV, HCV RNA, HCVcAg).
По показаниям
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Биопсия: узлы, гепатокарцинома.
• Парацентез: анализ и посев асцитической жидкости.
• Биохимический анализ крови: церулоплазмин, железо сыворотки, ферритин, насыщение трансферрина железом.
• Антимитохондриальные антитела (первичный билиарный холангит).
• Магнитнорезонансная холангиопанкреатография (первичный склерозирующий холангит).
Алгоритм неинвазивного определения компенсированной выраженной болезни печени и портальной гипертензии Baveno VII
de Franchis R, et al. J Hepat. 2022;4:959–74.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
• Этиология: вирусы гепатита В или С, алкоголь...
• Тяжесть: шкалы MELD, Child-Pugh.
• Варикоз пищевода, желудка: малый (<5 мм), большой (>5 мм).
• Морфология: крупноузловой, мелкоузловой, смешанный.
Цирроз печени и легочная эмболия
Wu H, Nguyen G. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:800–5.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Цирроз печени вирусный (HCV), класс С, портальная гипертензия (большой варикоз пищевода, асцит), печеночная энцефалопатия 2 степени. Бактериальный перитонит. [K74.6]
□ Цирроз печени алкогольный, класс А, портальная гипертензия (малый варикоз пищевода). Кардиомиопатия, сердечная недостаточность II ФК [K70.3]
□ Цирроз печени неуточненный, декомпенсация печеночной недостаточности. Рецидивирующее пищеводное кровотечение. [K74.6]
Асцит при циррозе печени
ПОКАЗАНИЯ К ПАРАЦЕНТЕЗУ (AASLD, BGS, WGO)
• Для уточнения причины ухудшения (спонтанный перитонит).
• Напряженный асцит с дыхательной недостаточностью, дискомфортом, рвотой при стабильной гемодинамике.
• Выраженный или рефрактерный к диуретической терапии асцит.
• Невысокий риск геморрагий: протромбиновый индекс >40%, МНО <2–3, тромбоциты >25–40•109/л.
• Отсутствие острого живота.
Асцит при сонографии
Парацентез
• Однократно 5–10 л.
• Можно 10 л за 1 час с введением 6 г бессолевого альбумина (хуже 150 мл декстрана) на 1 л удаляемой жидкости.
• Не более 6 л, если креатинин >265 мкмоль/л, билирубин >170 мкмоль/л, альбумин <30 мг/л.
Лечение портальной гипертензии
Reiberger T, et al. Gut 2013;62:1634–41.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (AASLD, BSG)
• Противовирусная терапия, отказ от алкоголя и лечение зависимости.
• Асцит: ограничение соли (Na 2 г/сут), спиронлактон 200–400 мг/сут, фуросемид <160 мг/сут, парацентезы, перитонеовенозный шунт.
• Профилактика кровотечений: неселективные бета–блокаторы (титровать пропранолол 20–160 мг 2 раза, карведилол 6.25–25 мг 2 раза), лигирование узлов, склеротерапия.
• Лечение кровотечений: переливание эритроцитов, тромбомасса (<50•109/л), вазопрессоры (соматостатин, вазопрессин), эндоскопическая склеротерапия, лигирование узлов.
• Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг, ромиплостим).
• Тромбоз портальной вены: фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, варфарин.
• Гепаторенальный синдром: альбумин + норадреналин/терлипрессин.
• Профилактика бактериального перитонита: норфлоксацин 400 мг, рифаксимин 1200 мг однократно, постоянно.
• Бактериальный перитонит: в/в ципрофлоксацин 400 мг 2 раза, цефотаксим 2 г 3 раза, цефтриаксон 1 г 1 раз, офлоксацин 400 мг 2 раза per os.
• Печеночная недостаточность: ограничение белка (1 г/кг/сут), лактулоза 15–30 мл 3 раза, рифаксимин 400 мг 3 раза.
• Трансплантация печени.
Облитерация варикоза вен желудка с помощью спирали
Rustagi T, et al. Am J Med. 2020;133.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОФИЛАКТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (AASLD, EASL)
• Острое гастроинтестинальное кровотечение (7 сут).
• Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<1.5 г/дл) + дисфункция почек (креатинин ≥106 мкмоль/л, Na ≤130 мкмоль/л) или печеночная недостаточность (шкала Чайлд ≥9 и билирубин ≥154 мкмоль/л).
• Бактериальный перитонит в анамнезе.
Динамика смертности при трансплантации печени
Fayek S, et al. Am J Transplant. 2016;16:3093–104.
СКРИНИНГ (AASLD)
Варикоз вен пищевода
• Компенсированный цирроз без варикоза: фиброэзофагогастроскопия каждые 2–3 года.
• Компенсированный цирроз с малым варикозом: фиброэзофагогастроскопия каждые 1–2 года.
• Нет варикоза или малый варикоз при декомпенсации.
Гепатокарцинома (AASLD)
• Сонография печени ± альфа-фетопротеин каждые 6 мес.
• Не показан у пациентов с классом Child-Pugh С, если не в листе ожидания трансплантации.
Выживаемость реципиентов трансплантата печени в зависимости от диагноза
OPTN/SRTR 2018 Annual Data Report: Liver. Am J Transplant. 2020;20 Suppl s1:193–299.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (AASLD, OPTN)
• Острая печеночная недостаточность.
• Осложнения цирроза печени: асцит, хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии, энцефалопатия, рак печени, рефрактерные варикозные кровотечения, дисфункция синтеза.
• Печеночные метаболические нарушения с системными проявлениями: дефицит альфа1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
• Системные осложнения хронической болезни печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.
• Шкала MELD ≥15.