|
"Определить - значит ограничить"
О.Уайльд
|
"При тиреотоксической фибрилляции предсердий необходимо назначить варфарин". |
 |
- В проспективном контролируемом исследовании 480 пациентов в течение года гипертиреоз ассоциировался с повышением риска ишемического инсульта в 3.5 раз, а собственно персистирующая фибрилляция предсердий (ФП) - в 13 раз (Siu CW et al, 2009).
- Целесообразно назначить оральные антикоагулянты, по крайней мере, до достижения эутиреоидного состояния (ACC/AHA/ESC, 2006).
- В отечественных рекомендациях по фибрилляции предсердий тиреотоксикоз является основанием для назначения оральных антикоагулянтнов (ВНОК, 2005).
|
|
|
 |
- Ранние исследования, свидетельствовавшие о повышенном риске тромбоэмболий при тиреотоксической ФП, не имели контрольных групп и выводы недостаточно корректны (Petersen P, 1990).
- В ретроспективном контролируемом исследовании 610 пациентов с тиреотоксикозом, наличие ФП не являлось независимым фактором риска инсульта (Petersen P, Hansen JM, 1988).
- Назначение оральных антикоагулянтов должно основываться на доказанных факторах выского риска, в частности отобранных в критериях CHADS2. Тиреотоксиокоз отнесен к факторам с недостаточной доказательной базой или слабым и не должен учитываться при определении показаний к антикоагулянтам (ACCP, 2008).
- Подбор адекватной дозы антикоагулянтов сложнее. Например, гипертиреоз может увеличить клиренс К–зависимых факторов свертывания крови и, соответственно, повысить риск кровотечений при лечении оральными антикоагулянтами (Parmar M.S., 2005; Akin F. et al, 2008).
|
|
|
 |
При тиреотоксической ФП осторожное назначение оральных антикоагулянтов до достижения состояния эутиреоза может быть оправдано, особенно при наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболий.
|
|
|
"Ингибиторы протонной помпы нельзя назначать с клопидогрелем, поскольку значительно снижается противотромботический эффект". |
|
- Омепразол на 30% снизил индекс реактивности тромбоцитов через семь дней приема вместе с клопидогрелем в исследовании OCLA (Gilard M, et al. JACC. 2008;51:256-60).
- В ретроспективном когортном исследовании 8205 пациентов из 127 госпиталей в течение двух лет у пациентов, принимавших клопидогрел вместе с ингибиторами протонной помпы (ИПП), была выше частота госпитализаций и реваскуляризаций, но смерность достоверно не отличалась (Ho PM, et al. JAMA. 2009;301:937-44).
- В течение года после чрескожного коронарного вмешательства с установкой стентов с лекарственным покрытием у пациентов, принимавших ИПП, были выше риск сердечных событий (13.8% vs 8.0%, p=0.008) и общая смертность (4.7% vs 1.8%, p=0.02) (Michael AG, et al. AJC. 2010;105:833-8).
- Американская администрация по лекарствам и пищевым продуктам предупредила о снижении противотромботической активности клопидогрела при сочетании с ИПП (FDA, 17.11.2009).
- Европейской агенство по лекарствам не рекомендовало использовать клопидогрел вместе с ИПП, кроме абсолютно необходимых ситуаций (EMA, 29.05.2009).
|
|
|
|
- Снижение антитромбоцитарной активности клопидогрела при совместном назначении с омепразолом к 15 дню не отличалось от группы плацебо в исследовании PRINCIPLE-TIMI (O'Donoghue ML, et al. Lancet. 2009;374:989-97).
- В крупном исследовании TRITON-TIMI 38, включавшем 4529 пациентов, прием ИПП не увеличил риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности.
- По данным законченного преждевременно из-за финансовых проблем исследования COGENT, омепразол не изменил выживаемость и риска сердечно-сосудистых событий у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST.
- Эксперты Американского колледжа гастроэнтерологов и Американской ассоциации сердца в 2008 году рекомендовали назначать ИПП пациентам, принимающим клопидогрел вместе с аспирином, или имеющими дополнительные факторы риска желудочно-кишечных язв.
|
|
|
|
ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) могут снизить противотромботический эффект клопидогрела, по крайне мере, кратковременно. Ввиду недостаточной изученности проблемы следует ограничить сочетанное применение ИПП и клопидогрела. При необходимости предупреждения гастродуоденальных язв целесообразнее использовать блокаторы Н2-рецепторов (ранитинид, фамотидин) или пантопразол.
|
|
|
"Фибрин-специфические тромболитики предпочтительнее стрептокиназы". |
|
- В исследовании GUSTO-I альтеплаза с ускоренным введением (за 90 мин) и немедленным началом инфузии гепарина снизила летальность (10 случаев из 1000 введений) по сравнению со стрептокиназой.
- В исследовании TIMI-4 проходимость инфаркт-связанных коронарных артерий была лучше после введения альтеплазы, по сравнению со стрептокиназой.
- Введение стрептокиназы может сопровождаться артериальной гипотензией, а повторное введение препарата неэффективно.
- В рекомендациях Европейского общества кардиологов и ACCP отмечна предпочтительность фибрин-специфических тромболитиков (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза).
|
|
|
|
- В крупных исследованиях GISSI-2, ISIS-3, INJECT и ISG летальность достоверно не отличалась при использовании разных тромболитиков, включая медленный режим введения альтеплазы с последующим подкожным гепарином.
- При введении альтеплазы повышается риск геморрагических инсультов (3 случая на 1000 введений), часто фатальных (GUSTO-I).
- В рекомендациях российского и американских кардиологических обществ не было сделано заключения о предпочтительности фибрин-специфических тромболитиков.
- Стрептокиназа входит в список жизненно необходимых препаратов Всемирной организации здравоохранения (2009).
- Стрептокиназа значительно дешевле альтеплазы (примерно 6000-7000 против 45000-50000 рублей).
|
|
|
|
Фибрин-специфические тромболитики могут немного снизить летальность по сравнению со стрептокиназой (при раннем введении у пациентов с обширным передним инфарктом миокарда), но увеличивают риск геморрагических инсультов и значительно дороже. Для широкого применения предпочтительнее стрептокиназа ввиду лучшего соотношения эффективность/стоимость.
|
|
|
"Не следует снижать гликемию в остром периоде инфаркта миокарда". |
|
- Отсутствует снижение смертности в течение 3 мес, 6 мес и 2 лет наблюдения в исследованиях DIGAMI-2 и HI-5.
- Повышен риск гипогликемических состояний при инфузии инсулина, которые ассоциируются с повышением летальности.
|
|
|
|
- В исследовании HI-5 при инфузии инсулина значительно снизилась частота сердечной недостаточности (12.7% vs 22.8%, P=0.04) и повторного инфаркта миокарда (2.4% vs 6.1%, P=0.05) через 3 мес.
- В исследовании DIGAMI-2 между сравниваемыми группами (инфузия инсулина+подкожный инсулин, инфузия инсулина+обычное лечение и обычное лечение) не было различий в уровне контроля гликемии, а в первой группе даже не достигли целевого уровня гликемии натощак.
- Европейское общество кардиологов (2008): "целесообразно поддерживать уровень гликемии в нормальном диапазоне у пациентов с диабетом. Предлагается целевой уровень глюкемии 5.0-7.8 ммоль/л."
- Американское общество сердца (2008): "целесобразен интенсивный контроль глюкозы при значительной гипергликемии (>10 ммоль/л) независимо от анамнеза диабета... До получения более надежных результатов исследований разумно добиваться нормогликемии (5.0-7.8 ммоль/л) пока возможно избегать гипогликемии."
- Нормализация гликемии (<6.1 ммоль/л) сразу после госпитализации пациентов с острым инфарктом миокарда повышает выживаемость в 2-13 раз в зависимости от выраженности гипергликемии. Чем выше повышение глюкозы в плазме, тем больше эффект нормализации показателя (Kosiborod M. et al, 2009).
- Только спонтанная, но не лекарственная гипогликемия ассоциируется с повышением летальности пациентов с острым инфарктом миокарда (Kosiborod M. et al, 2009).
|
|
|
|
При повышенной гликемии >10 ммоль/л и, возможно, при более низком уровне гипергликемии, показана инфузия инсулина с достижением уровня глюкозы в венозной плазме 5.0-7.8 ммоль/л.
|
|
|
"Атенолол противопоказан для лечения артериальной гипертензии при беременности". |
|
- В плацебо-контролируемом исследовании у женщин, получавших атенолол в конце первого триместра беременности, выявлен повышенный риск (в 17.3 раза) задержки развития плода (Butters L et al, 1990).
- Задержка развития плода показана в ретроспективных исследованиях при сравнении с другими антигипертензивными препаратами, сильнее выраженная при большей длительности лечения.
- FDA присвоило препарату категорию D, Американское общество акушеров и гинекологов не рекомендовало применять атенолол при беременности (ACOG, 2001).
|
|
|
|
- В работе L.Butters с соавторами лишь 15 женщин получали атенолол, а методика исследования была несовершенной.
- В плацебо-контролируемом исследовании 120 беременных не было выявлено неагативного влияния атенолола, назначенного последнием триместре, на развитие ребенка через год наблюдения, более того, атенолол предупреждал респираторный дистресс-синдром (Reynolds B et al, 1984).
- Снижение АД различными препаратами может уменьшить плацентарный кровоток и замедлить рост плода (Dadelszen P et al, 2000).
- Европейское общество кардиологов не ограничило применение атенолола при артериальной гипертензии у беременных (ESC, 2003).
- В австралийской классификации препаратов атенолол, наряду с другими бета-адреноблокаторами, отнесен к категории С (TGA, 2005).
|
|
|
|
Способность атенолола замедлять развитие плода основана на ненадежных исследованиях. Целесообразно ограничить применение атенолола для снижения АД в первом триместре без дополнительных показаний.
|
|
Обновлено: 12.04.10. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2010
|
