Клинические случаи


"Болезнь гнездится там, где она не видна, а проявляется в том, что всем заметно" Хун Цзычэн
ДИСКОМОФОРТ В ГРУДИ И ОДЫШКА
Пациентка В. 62 лет поступила с дискомфортом в груди без эффекта от нитроглицерина, одышкой, облегчающейся сидя. Клиника появилась через 7 ч после внезапной потери близкого человека. Тропонин Т при поступлении 0.34 нг/мл, NT-proBNP 344 пг/мл. При эхокардиографии ФВЛЖ 36%, диастолический размер левого желудочка 34 мм/м2, диаметр левого предсердия 24 мм/м2, апикальная акинезия. Эхокардиографические аномалии постепенно нормализовались в течение месяца. При коронарографии значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. ЭКГ при острой одышке
Рис. Электрокардиограммы при поступлении и через 2 сут.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать?
2. Какое лечение показано пациентке?
ПОДЪЕМ ST У БЕРЕМЕННОЙ
Пациентка С. 33 лет с беременностью 28 нед 8.04.2016 ночью проснулась от давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, бригада скорой помощи два раза ингалировала нитроглицерин, сублингвально 10 мг нифедипина, боль прошла через 20–30 мин. Курит около 10 лет, в связи с повышением АД до 140–150 мм рт. ст., которое регистрировалось и до беременности, принимает допегит 250 мг 2 раза, мама умерла в 62 года от инфаркта миокарда. Прикроватный тест тропонина Т (Cobas h232) при поступлении 50–100 нг/л, через сутки <50 нг/л.
Спонтанная стенокардия
Спонтанная стенокардия
Спонтанная стенокардия
Рис. Электрокардиограммы при поступлении (наверху) и через 1 час (внизу).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте диагноз?
2. Какое лечение показано пациентке?
ПОДЪЕМ ST У МОЛОДОГО ПАЦИЕНТА
Пациент К. 23 лет при поступлени жалоб активно не предъявлял. Несколько месяцев назад проходил полное обследование перед приемом на работу, был здоров. 29.11.2015 с 8:00 появилась давящая боль за грудиной постоянная, многочасовая, не усиливающаяся при физической нагрузке, повышение температуры тела к вечеру до 37.5 С°, сердцебиение, тошнота, многократно рвота, 30.11.2015 утром обратился за медицинской помощью, госпитализирован в больницу, откуда по результатам (+) троп-теста направлен в отделение неотложной кардиологии. Курит в течение 7 лет менее 1 пачки в сутки. ЧСС 96 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Электрокардиограммы при поступлении и в динамике представлены на рисунке. Тропонин Т 30.11.2015–1.12.2015 составил >2000 нг/л, 4.12.2015 50–100 нг/л, лейкоциты в динамике за 8 сут 14.2–11.1–7.3–5.1•109/л. Эхокардиография 1.12.2015: Ао 28 мм, ЛП 34 мм, МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм, КСР 38 мм, КДР 50 мм, ФВ(С) 47%, гипокинез базальных и средних отделов боковой стенки ЛЖ, передней стенки ЛЖ с переходом на верхушку, нижней стенки ЛЖ. В динамика на 7-е сутки зон гипокинеза не выявлено, ФВ(С) 55%. Химико-токсикологическое исследование мочи выявило d, L-2,5-диметокси-4-этил-амфетамин.
Амфетаминовый инфаркт
Амфетаминовый инфаркт
Рис. Электрокардиограммы при поступлении и через 8 сут (случай представлен А.Р.Кузнецовой).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Как сформулировать диагноз?
2. Какое лечение показано пациенту?
ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Для консультации 01.02.2016 обратился пациент Ш. в возрасте 50 лет, который в течение 4 лет отмечал практически ежедневно боли в эпигастрии. Боли продолжительностью до 30 мин – 2 ч, чаще после психоэмоционального стресса или ночью, уменьшаются или проходят в вертикальном положении, при этом отлично переносит любые тяжелые физические нагрузки (длительные пешие походы по гористой местности), отсутствует эффект нитроглицерина, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы. Дебют эпигастральных болей совпал с появлением запоров, кровянистого стула. Диагностировали воспалительное заболевание толстого кишечника и после курса сульфасалазина кишечные симптомы исчезли. Не курит, отсутствуют дислипидемия и диабет, иногда повышается АД до 145–150 мм рт. ст., без семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых болезней. Проведена ангиография брюшной аорты (стеноз мезентериальной артерии 20%) и коронарная ангиография (рисунок).
Систола Диастола
Рис. Коронарная ангиография в систолу и диастолу.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить в данной ситуации?
2. Какое лечение показано пациенту?
ЗАБОЛЕВАНИЕ АОРТЫ
Пациент М. в возрасте 24 лет ночью 30.10.2012 отметил сильную боль за грудиной с иррадиацией в шею в течение 2 мин, появление "скрипа" в груди синхронного с ударами сердца. Бригадой скорой помощи пациент доставлен в областную больницу и после исключения острого коронарного синдрома переведен в городскую больницу N10. При осмотре — пациент нормального телосложения без деформаций скелета. Учитывая грубый систолический шум проведена эхокардиография и выявлены аневризма восходящей аорты (60 мм), недостаточность аортального клапана. При мультиспиральной компьютерной томографии: восходящий отдел аорты расширен до 57–67 мм, начиная от клапана аорты линейный дефект наполнения на протяжении до 140 мм (интима аорты) распространяется до дуги аорты. Экстренно пациент переведен в областную больницу, где выполнено протезирование восходящей аорты и клапанного аппарата с имплантацией устьев коронарных артерий в кондуит. Операция Бенталла-Де Боно
Рис. 1. Операция Бенталла–Де Боно: протезирование восходящей аорты с имплантацией коронарных артерий в кондуит.

Операция Бенталла Де Боно
Рис. 2. Морфология аорты: слева норма, эластические волокна тонкие, идут параллельно друг другу;
справа фрагментация эластических волокон с очагами медиального некроза (Каня О.В.).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить в данной ситуации?
2. Какие дополнительные признаки необходимы для уточнения диагноза?
ПРОБЛЕМЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Пациенту А. с инфарктом миокарда в анамнезе (в 2011 году) без стенокардии проведена ангиография коронарных артерий (стенозы ПМЖА 75%, устья ОА 75% с окклюзией до 1ВТК, ПКА 50% во 2 сегменте) и 10.10.2012 выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и аутовенозное шунтирование правой коронарной артерий. На второй день после операции пациент отметил одышку при небольшой физической нагрузке. Электрокардиограммы в динамике представлены на рисунках.
ЭКГ перед шунтированием
Рис. 1. ЭКГ за 10 дней до коронарного шунтирования (8.10.2012).

ЭКГ после шунтирования на 2 день
Рис. 2. ЭКГ на 2-е сутки после коронарного шунтирования (12.10.2012).

ЭКГ после шунтирования через месяц.
Рис. 3. ЭКГ через месяц после коронарного шунтирования (13.11.2012).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Насколько необходимо было оперативное лечение?
2. Каковы причины изменений на электрокардиограммах?
3. Какие особенности имеют место в лечении раннего послеоперационного осложнения?
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
У пациента И. после лечения в 2002 году у стоматолога (возраст 25 лет) через год диагностировали инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов. В институт хирургии им. А.В.Вишневского имплантировали механические аортальный и митральный клапаны. Пациент постоянно принимал варфарин, но в 21.06.2011 и 10.06.2012 развились эмболические инсульты. Динамика МНО в сопоставлении с госпитализациями и острыми нарушениями кровообращения представлена на рисунке. Во время госпитализаций в неврологические отделения выявляли необычно высокие значения МНО, что приводило к рекомендациям снизить дозу варфарина с обычной 6.25 до 2.5 мг. Специалисты южнокорейского госпиталя в Пусане (09.07.2012) рекомендовали добавить к варфарину аспирин. Какова оптимальная тактика ведения пациента?
динамика МНО и инсульты
Рис. Динамика МНО в сопоставлении с инсультами и госпитализациями.

СИТУАЦИОННЫЙ ОБМОРОК
У пациента М. 17 лет в 2010 и 2012 годах наблюдались кратковременные (до 1–2 мин.) потери сознания при заборе крови из вены. Получение образца крови из пальца и другие стрессовые ситуации обмороком не сопровождались. У отца в молодости также были обмороки при венепункции. При холтеровском мониторировании во время забора крови зарегистрирована синусовая пауза 24.3 сек, представленная на рисунке. Показана ли в данном случае имплантация кардиостимулятора? асистолия
Рис. Холтеровское мониторирование во время венепункции 04.09.2012.

СИТУАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Пациент М. 30 лет обратился с жалобами на периодически повышающееся АД до 160/100 мм рт. ст. и необходимостью пройти врачебную комиссии при устройстве на новое место работы. После проведенного суточного мониторинга АД выявлено повышение среднесуточной величины до 133/78 мм рт. ст. (днем — 136/80 мм рт. ст., ночью — 121/68 мм рт. ст.) с максимальным уровнем АД 160/103 мм рт. ст. (рисунок 1). При анализе дневника пациента было выяснено, что повышения АД совпадали с курением (10 сигарет/сут, индекс курения 14 пачка-лет). Предложено пройти повторное мониторирование АД без курения. Результаты представлены на рисунке 2, среднесуточное АД 116/79 мм рт. ст., днем — 120/72 мм рт. ст., ночью — 109/65 мм рт. ст.

СМАД
Рис. 1. Суточное мониторирование АД 18.10.2012.
СМАД
Рис. 2. Суточное мониторирование АД 02.11.2012.
Таким образом, в данном случае имела место лабильная артериальная гипертензия, ассоциированная с курением. Такой феномен был описан еще De Cesaris R. с соавт. в 1992 году (Cardiology. 1992;81:233–7).
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Пациент К. 24 лет внезапно умер 30.06.2012 на дому, реанимационные мероприятия бригады скорой медицинской помощи были неэффективными. На аутопсии, проведенной судебными медиками 2.07.2012, существенных изменений в сердце выявлено не было, отмечены признаки острого панкреатита, который однако не был подтвержден при гистохимическом исследовании. Ранее 31.05.2012 бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в городскую больницу в связи с сердцебиением и дискомфортом в груди (направительный диагноз "нейроциркуляторная дистония, экстрасистолия"), и с диагнозом "соматформная дисфункция вегетативной нервной системы, кардиалгия" из приемного отделения отправлен домой. Во время холтеровского мониторирования электрокардиограммы (07.06.2012) выявлены желудочковые экстрасистолы, включая спаренные, без уточнения частоты в течение суток. Ретроспектвный анализ представленных электрокардиограмм (рисунок) выявил интервал QTс 313–318 мсек. ЭКГ
Рис. Электрокардиограмма пациента К. Скорость записи 50 мм/с.