Клинические случаи

Коронарные болезни сердца


"Правда побеждает сама собою, мнения — через других" Эпиктет

РАЗДЕЛЫ
 •  Аритмии сердца
 •  Коронарные болезни сердца
 •  Сердечно-сосудистые заболевания

1. Рецидивирующие рестенозы в стенте
Пациент Н. 64 лет. В феврале 2017 года после инфаркта миокарда установлен голометаллический стент в переднюю нисходящую коронарную артерию. В течение 2 мес значительно снизилась переносимость физических нагрузок, обусловленная стенокардией. В апреле 2017 года выявлен стеноз 90% в области стента и проведена баллонная ангиопластика рестеноза без стентирования. Выписан с хорошей переносимостью физических нагрузок, но в течение месяца вновь появилась стенокардия малых нагрузок (дискомфорт в груди при ходьбе, снимающийся нитроглицерином). 23 июля 2017 повторная баллонная ангиопластика критического рестеноза (95%) в стенте передней нисходящей коронарной артерии. После выписки переносимость нагрузок постепенно снижалась и в октябре 2017 года стенокардия стала появляться через 20 м ходьбы по ровному месту и в ночное время, несмотря на активную медикаментозную терапию на фоне дисфункции синусового узла (амлодипин, ранолазин, никорандил, аспирин, тикагрелор, розувастатин). повторный рестеноз стента
Рис. Коронарные ангиографии в динамике до (слева) и после (справа) вмешательства.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1) Какова основная причина рестеноза в области стента.
2) Предложите оптимальную тактику лечения пациента.
2. Подъем ST у беременной
Пациентка С. 33 лет с беременностью 28 нед 8.04.2016 ночью проснулась от давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, бригада скорой помощи два раза ингалировала нитроглицерин, сублингвально 10 мг нифедипина, боль прошла через 20–30 мин. Курит около 10 лет, в связи с повышением АД до 140–150 мм рт. ст., которое регистрировалось и до беременности, принимает допегит 250 мг 2 раза, мама умерла в 62 года от инфаркта миокарда. Прикроватный тест тропонина Т (Cobas h232) при поступлении 50–100 нг/л, через сутки <50 нг/л.
Спонтанная стенокардия
Рис. 1. Электрокардиограммы при поступлении.

Спонтанная стенокардия
Рис. 2. Электрокардиограммы при поступлении.

Спонтанная стенокардия
Рис. 3. Электрокардиограммы через 1 час.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1) Сформулируйте диагноз?
2) Какое лечение показано пациентке?
3. Подъем ST у молодого пациента
Пациент К. 23 лет при поступлени жалоб активно не предъявлял. Несколько месяцев назад проходил полное обследование перед приемом на работу, был здоров. 29.11.2015 с 8:00 появилась давящая боль за грудиной постоянная, многочасовая, не усиливающаяся при физической нагрузке, повышение температуры тела к вечеру до 37.5 С°, сердцебиение, тошнота, многократно рвота, 30.11.2015 утром обратился за медицинской помощью, госпитализирован в больницу, откуда по результатам (+) троп-теста направлен в отделение неотложной кардиологии. Курит в течение 7 лет менее 1 пачки в сутки. ЧСС 96 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Электрокардиограммы при поступлении и в динамике представлены на рисунках. Тропонин Т 30.11.2015–1.12.2015 составил >2000 нг/л, 4.12.2015 50–100 нг/л, лейкоциты в динамике за 8 сут 14.2–11.1–7.3–5.1•109/л. Эхокардиография 1.12.2015: Ао 28 мм, ЛП 34 мм, МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм, КСР 38 мм, КДР 50 мм, ФВ(С) 47%, гипокинез базальных и средних отделов боковой стенки ЛЖ, передней стенки ЛЖ с переходом на верхушку, нижней стенки ЛЖ. В динамика на 7-е сутки зон гипокинеза не выявлено, ФВ(С) 55%. Химико-токсикологическое исследование мочи выявило d, L-2,5-диметокси-4-этил-амфетамин.
Амфетаминовый инфаркт
Рис. 1. Электрокардиограмма при поступлении (случай представлен А.Р.Кузнецовой).

Амфетаминовый инфаркт
Рис. 2. Электрокардиограммы через 8 сут.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1) Как сформулировать диагноз?
2) Какое лечение показано пациенту?
4. Поражение коронарных артерий
Для консультации 01.02.2016 обратился пациент Ш. в возрасте 50 лет, который в течение 4 лет отмечал практически ежедневно боли в эпигастрии. Боли продолжительностью до 30 мин – 2 ч, чаще после психоэмоционального стресса или ночью, уменьшаются или проходят в вертикальном положении, при этом отлично переносит любые тяжелые физические нагрузки (длительные пешие походы по гористой местности), отсутствует эффект нитроглицерина, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы. Дебют эпигастральных болей совпал с появлением запоров, кровянистого стула. Диагностировали воспалительное заболевание толстого кишечника и после курса сульфасалазина кишечные симптомы исчезли. Не курит, отсутствуют дислипидемия и диабет, иногда повышается АД до 145–150 мм рт. ст., без семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых болезней. Проведена ангиография брюшной аорты (стеноз мезентериальной артерии 20%) и коронарная ангиография (рисунок).
Систола и диастола
Рис. Коронарная ангиография в систолу и диастолу.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1) Какие заболевания можно предположить в данной ситуации?
2) Какое лечение показано пациенту?
5. Проблемы коронарного шунтирования
Пациенту А. с инфарктом миокарда в анамнезе (в 2011 году) без стенокардии проведена ангиография коронарных артерий (стенозы ПМЖА 75%, устья ОА 75% с окклюзией до 1ВТК, ПКА 50% во 2 сегменте) и 10.10.2012 выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и аутовенозное шунтирование правой коронарной артерий. На второй день после операции пациент отметил одышку при небольшой физической нагрузке. Электрокардиограммы в динамике представлены на рисунках.
ЭКГ перед шунтированием
Рис. 1. ЭКГ за 10 дней до коронарного шунтирования (8.10.2012).

ЭКГ после шунтирования на 2 день
Рис. 2. ЭКГ на 2-е сутки после коронарного шунтирования (12.10.2012).

ЭКГ после шунтирования через месяц.
Рис. 3. ЭКГ через месяц после коронарного шунтирования (13.11.2012).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1) Насколько необходимо было оперативное лечение?
2) Укажите причины изменений на электрокардиограммах?
3) Каковы особенности лечения раннего послеоперационного осложнения?

РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рецидивирующие рестенозы в стенте
1) Причиной быстрорецидивирующего рестеноза является гиперплазия интимы в области голометаллических стентов.
2) Показано коронарное шунтирование.

2. Подъем ST у беременной
1) Вазоспастическая стенокардия.
2) Нифедипин пролонгированный с титрование дозы 10–20–30–40 мг...

3. Подъем ST у молодого пациента
1) Инфаркт миокарда, вызванный амфетамином.
2) Амлодипин 10 мг.

4. Поражение коронарных артерий
1) Миокардиальный мышечный мостик. Соматоформное болевое расстройство.
2) Разяснительная беседа, антидепрессант.

5. Проблемы коронарного шунтирования
1) У бессимптомных пациентов проведение коронарной ангиографии и реваскуляризации нецелесообразно.
2) Инфаркт миокарда 5 типа задней и передней стенок левого желудочка.
3) Показана повторная реваскуляризация: ангиопластика и стентрирование артериального шунта, замена венозного шунта с адекватной противотромботической терапией.