Язвенная болезнь

Справочник болезней


"Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих" Жорж Элгози

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Helicobacter pylori.
 •  Курение.
 •  Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
причины гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.

ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии
 •  Helicobacter pylori.
 •  Гиперпродукция соляной кислоты.
 •  Нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы защиты
 •  Слизистый барьер.
 •  Адекватное кровоснабжение.
 •  Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Хеликобактер пилори
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
 •  Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
 •  Стресс.
 •  Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
 •  Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
КЛИНИКА БОЛИ
 •  Боль в эпигастрии,
 •  через 1–3 ч после приема пищи,
 •  ночная,
 •  облегчается приемом пищи, антацидами,
 •  обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
Эндоскопия
язвенная болезнь
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
 •  Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
 •  Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
 •  Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
 •  Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR
 •  Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.
 •  Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.
 •  Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.
 •  Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.
 •  Длительный прием аспирина или НПВП.
 •  Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.
 •  Иммунная тромбоцитопения.
 •  Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
 •  Морфология: число повреждений, размеры.
 •  Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
 •  Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язвы малой кривизны язвы 5х5 мм, 18х22 мм. [K25]

Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]

Ds: Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. [K28]
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение. [Y45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК.

Ds: Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. [C16.2]
Фоновый Ds: Язвенная болезнь желудка с Н.pylori.
Действие ингибитора протонной помпы
Действие ингибитора протонной помпы
Суточная рН-грамма желудка.

ЛЕЧЕНИЕ
 •  Идиопатическая: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
 •  Лекарственная: отмена/замена препарата, иПП, ребамипид 100 мг 3 раза.
 •  Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.
Рост резистентности к H.pylori
Рост резистентности к H.pylori
Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.

ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)
• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Продолжительность терапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Эрадикация H.pylori и риск рака
Ford A, et al. BMJ 2014;348.

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
 •  Стратегия "выявляй и лечи" в областях с высоким риском рака желудка.
 •  Стратегия "выявляй и лечи" у пациентов с повышенным риском рака желудка.
 •  Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
 •  Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Аспирин и гастродуоденальные кровотечения
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.

ПРОФИЛАКТИКА
 •  Отказ от курения.
 •  Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
 •  При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.