Язвенная болезнь


"Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих" Жорж Элгози

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Helicobacter pylori.
 •  Курение.
 •  Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
причины гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.

ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии
 •  Helicobacter pylori.
 •  Гиперпродукция соляной кислоты.
 •  Нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы защиты
 •  Слизистый барьер.
 •  Адекватное кровоснабжение.
 •  Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH.

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
 •  Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
 •  Стресс.
 •  Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
 •  Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
Helicobacter pylori
Хеликобактер пилори
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

КЛИНИКА БОЛИ
 •  Боль в эпигастрии,
 •  через 1–3 ч после приема пищи,
 •  ночная,
 •  облегчается приемом пищи, антацидами,
 •  обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
 •  Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
 •  Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
 •  Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
 •  Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Эндоскопия
язвенная болезнь
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
 •  Морфология: число повреждений, размеры.
 •  Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
 •  Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язвы малой кривизны язвы 5х5 мм, 18х22 мм. [K25]

Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]

Ds: Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. [K28]
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение. [Y45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК.

Ds: Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. [C16.2]
Фоновый Ds: Язвенная болезнь желудка с Н.pylori.
ЛЕЧЕНИЕ
 •  Идиопатическая: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
 •  Лекарственная: отмена/замена препарата, ингибитор протонной помпы (ИПП), ребамипид 100 мг 3 раза.
 •  Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.
Снижение эффективности тройной терапии H.pylori (мета-анализ)
эрадикация H.pylori
Venerito M, et al. Digestion 2013;88:33–45.

ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V)
Низкая резистентность к кларитромицину и метронидазолу (<15%)
• ИПП + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза.
• ИПП + левофлоксацин 500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза.
• ИПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза.

Высокая резистентность к кларитромицину (>15%)
• ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза + метронидазол 250 мг 4 раза.
• ИПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза.

Высокая резистентность к метронидазолу (>15%)
• ИПП + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза.

Высокая резистентность к кларитромицину и метронидазолу (>15%)
• ИПП + фуразолидон 200 мг 2 раза + тетрациклин 500 мг + цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза.
• ИПП + фуразолидон 200 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза + цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза.

Рекомендации
• Возможна замена висмута на левофлоксацин 500 мг 2 раза или рифабутин 150 мг 2 раза, тетрациклина на фуразолидон 200 мг 2 раза или амоксициллин 1000 мг 2 раза.
• Продолжительность антибиотикотерапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Эрадикация H.pylori и риск рака
Ford A, et al. BMJ 2014;348.

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
 •  Стратегия "выявляй и лечи" в областях с высоким риском рака желудка.
 •  Стратегия "выявляй и лечи" у пациентов с повышенным риском рака желудка.
 •  Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
 •  Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Аспирин и гастродуоденальные кровотечения
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.

ПРОФИЛАКТИКА
 •  Отказ от курения.
 •  Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
 •  При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.