Мочекаменная болезнь


"Падает камень на кувшин — горе кувшину, падает кувшин на камень — горе кувшину; так или иначе, все горе кувшину" Талмуд

СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
 •  Кальция оксалат, фосфат [60–80%]: метаболические, идиопатические (25%).
 •  Трипельфосфат (фосфат магния-аммония) [10–15%]: инфекция.
 •  Мочевая кислота [5–10%]: гиперурикемия и гиперурикозурия, идиопатические (50%).
 •  Цистин [1%]: дефекты почечных канальцев.
Мочевые камни
Камни почки
ФАКТОРЫ РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
 •  Анатомия мочевыводящих путей: обструкция лоханочноуретрального соединения, гидронефроз лоханок и чашечек, дивертикул чашечек, подковообразная почка, уретроцеле, визикулоуретральный рефлюкс, уретральная стриктура, тубулярная эктазия.
 •  Соматические заболевания: гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, гастроинтестинальные заболевания (резекция кишечника, болезнь Крона, малабсорбция), подагра, саркоидоз.
 •  Генетические аномалии: цистинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз тип I, ксантинурия, дефицит аденинфосфорибосилтрансферазы (>2.8-дигидроксиаденина в моче), синдром Леш-Нихана, муковисцидоз.
 •  Лекарства: ацетазоламид, ко-тримоксазол, лаксативы, петлевые диуретики, триамтерен, ципрофлоксацин.
 •  Другие факторы: дефицит витамина А, жаркий климат, иммобилизация, лекарства (триамтерен, эфедрин), инфекция.
ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Бессимптомное камненосительство.
 •  Почечная колика: сильная боль, бок/нижняя часть живота, односторонняя, иррадиирует в гениталии, несколько часов, напряжение костно-диафрагмального угла, тошнота/рвота (50%), позывы на мочеиспускание.
 •  Гематурия.
 •  Дизурия.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ
 •  Химический анализ.
 •  Инфракрасная спектроскопия.
 •  Рентгенофазовый анализ.
ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАМНЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (EUA)
Метод Чувствительность, % Специфичность, %
Неконтрастная мультиспиральная компьютерная томография 94–100 92–100
Ультразвуковое исследование 32–70 70–97
Рентгенография брюшной полости 45–70 77
Внутривенная урография 51–87 92–100

Ультразвуковое исследование
камень в почке
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Мочекаменная болезнь (камень слева 10х5 мм). [N20.0]

Ds: Мочекаменная болезнь обеих почек. [N20.0]
Осложнение: Вторичный пиелонефрит. ХБП 2 стадии.

Ds: Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. [N23.0]

Ds: Мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки. [N20.0]
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
 •  70–90% уретральный камней <5 мм и 50% камней 5–10 мм выходит спонтанно в течение 1–3 нед
 •  Обезболивание: НПВП (диклофенак 75 мг в/м, 100–150 мг/сут 3–10 сут внутрь), трамадол, морфин (1 мл 1% раствора парэнтерально).
 •  Местное тепло (42°С).
 •  Изгоняющая лекарственная терапия: тамсулозин или нифедипин.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ (EUA)
Камни мочеточников
 •  Камни с низкой вероятностью к спонтанному пассажу.
 •  Персистирующая боль, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
 •  Персистирующая обструкция.
 •  Почечная недостаточность (билатеральная обструкция, единственная почка).

Почечные камни
 •  Рост камней.
 •  Камни у пациентов с высоким риском камнеобразования.
 •  Обструкция, вызванная камнем.
 •  Инфекция.
 •  Симптомные камни (боль, гематурия ...).
 •  Камни >15 мм.
 •  Камни <15 мм, если наблюдение не является выбором.
 •  Социальные ситуации (профессия, путешествия ...).
 •  Персистирующий камень >2–3 лет.
ИНВАЗИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
 •  Чрескожный ирригационный хемолиз.
 •  Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (<1 см, проксимальные).
 •  Чрескожная нефролитотомия (>1–2 см).
 •  Уретрореноскопия (>1–2 см).
 •  Чрескожная нефростомия.
 •  Лапароскопическая хирургия.
 •  Открытая хирургия.
Чрескожная нефролитотомия
камень в почке
ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ (EUA)
 •  Больше пить для поддержки диуреза 2.0–2.5 л/сут (в течение дня и на ночь, нейтральная рН, плотность мочи <1010).
 •  Ограничение животных белков (0.8–1.0 г/кг).
 •  Уменьшение приема соли (3–5 г/сут).
 •  Нормальное потребление кальция (>1–1.2 г/сут).
 •  Уменьшение пищи, богатой оксалатами (шпинат, ревень, шоколад, орехи).
 •  Клюквенный сок (уменьшает экскрецию оксалатов и фосфатов, увеличивает экскрецию цитратов).
 •  Цитраты: профилактика оксалатных камней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
 •  Кальциевые: цитраты (блемарен), тиазидовые диуретики (повышение реабсорбции кальция в канальцах).
 •  Уратные: ограничение пуринов в диете, цитраты (блемарен), аллопуринол.
 •  Оксалаты: витамин В6 >40 мг/сут, кальций 250–1000 мг 4 раза, цитраты.