Мочекаменная болезнь


"Падает камень на кувшин — горе кувшину, падает кувшин на камень — горе кувшину; так или иначе, все горе кувшину" Талмуд

КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
Состав камней Причины Частота, %
Кальция оксалаты, фосфаты Метаболические, идиопатические (25%) 60–80
Струвит (фосфат магния-аммония) Инфекция 10–15
Соли мочевой кислоты Гиперурикемия, гиперурикозурия, идиопатические (50%) 5–10
Цистиновые Дефекты почечных канальцев 1

Мочевые камни
Камни почки
ФАКТОРЫ РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
Группа Факторы риска
Анатомия мочевыводящих путей Обструкция лоханочноуретрального соединения, гидронефроз лоханок и чашечек, дивертикул чашечек, подковообразная почка, уретроцеле, визикулоуретральный рефлюкс, уретральная стриктура, тубулярная эктазия
Соматические заболевания Гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, гастроинтестинальные заболевания (резекция кишечника, болезнь Крона, малабсорбция), подагра, саркоидоз
Генетические аномалии Цистинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз тип I, ксантинурия, дефицит аденинфосфорибосилтрансферазы (>2.8-дигидроксиаденина в моче), синдром Леш-Нихана, муковисцидоз
Лекарства Ацетазоламид, ко-тримоксазол, лаксативы, петлевые диуретики, триамтерен, ципрофлоксацин, эфедрин
Другие Дефицит витамина А, жаркий климат, иммобилизация, лекарства (триамтерен, эфедрин), инфекция

ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 •  Бессимптомное камненосительство.
 •  Почечная колика: сильная боль, бок/нижняя часть живота, односторонняя, иррадиирует в гениталии, несколько часов, напряжение костно-диафрагмального угла, тошнота/рвота (50%), позывы на мочеиспускание.
 •  Гематурия.
 •  Дизурия.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ
 •  Химический анализ.
 •  Инфракрасная спектроскопия.
 •  Рентгенофазовый анализ.
ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАМНЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (EUA)
Метод Чувствительность, % Специфичность, %
Неконтрастная мультиспиральная компьютерная томография 94–100 92–100
Ультразвуковое исследование 32–70 70–97
Рентгенография брюшной полости 45–70 77
Внутривенная урография 51–87 92–100

Ультразвуковое исследование
камень в почке
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Мочекаменная болезнь (камень слева 10х5 мм). [N20.0]

Ds: Мочекаменная болезнь обеих почек. [N20.0]
Осложнение: Вторичный пиелонефрит. ХБП 2 стадии.

Ds: Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. [N23.0]

Ds: Мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки. [N20.0]
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
 •  70–90% уретральный камней <5 мм и 50% камней 5–10 мм выходит спонтанно в течение 1–3 нед
 •  Обезболивание: НПВП (диклофенак 75 мг в/м, 100–150 мг/сут 3–10 сут внутрь), трамадол, морфин (1 мл 1% раствора парэнтерально).
 •  Местное тепло (42°С).
 •  Изгоняющая лекарственная терапия: тамсулозин или нифедипин.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ (EUA)
Камни мочеточников
 •  Камни с низкой вероятностью к спонтанному пассажу.
 •  Персистирующая боль, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
 •  Персистирующая обструкция.
 •  Почечная недостаточность (билатеральная обструкция, единственная почка).

Почечные камни
 •  Рост камней.
 •  Камни у пациентов с высоким риском камнеобразования.
 •  Обструкция, вызванная камнем.
 •  Инфекция.
 •  Симптомные камни (боль, гематурия ...).
 •  Камни >15 мм.
 •  Камни <15 мм, если наблюдение не является выбором.
 •  Социальные ситуации (профессия, путешествия ...).
 •  Персистирующий камень >2–3 лет.
ИНВАЗИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
 •  Чрескожный ирригационный хемолиз.
 •  Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (<1 см, проксимальные).
 •  Чрескожная нефролитотомия (>1–2 см).
 •  Уретрореноскопия (>1–2 см).
 •  Чрескожная нефростомия.
 •  Лапароскопическая хирургия.
 •  Открытая хирургия.
Чрескожная нефролитотомия
камень в почке
ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ (EUA)
 •  Больше пить для поддержки диуреза 2.0–2.5 л/сут (в течение дня и на ночь, нейтральная рН, плотность мочи <1010).
 •  Ограничение животных белков (0.8–1.0 г/кг).
 •  Уменьшение приема соли (3–5 г/сут).
 •  Нормальное потребление кальция (>1–1.2 г/сут).
 •  Уменьшение пищи, богатой оксалатами (шпинат, ревень, шоколад, орехи).
 •  Клюквенный сок (уменьшает экскрецию оксалатов и фосфатов, увеличивает экскрецию цитратов).
 •  Цитраты: профилактика оксалатных камней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
 •  Кальциевые: цитраты (блемарен), тиазидовые диуретики (повышение реабсорбции кальция в канальцах).
 •  Уратные: ограничение пуринов в диете, цитраты (блемарен), аллопуринол.
 •  Оксалаты: витамин В6 >40 мг/сут, кальций 250–1000 мг 4 раза, цитраты.