Обморок


"Выработать любовь к делу, к избранной профессии почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека" С.С.Юдин

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Временная потеря сознания вследствие преходящего снижения церебрального кровотока, характеризующаяся быстрым началом, краткой длительностью и спонтанным полным восстановлением (ESC).
Причины неуточненных обмороков после событийного мониторинга ЭКГ
Причины неуточненных обмороков после событийного мониторинга ЭКГ
Seidl K, et al. Europace. 2000;2:256–62.

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОБМОРОКОВ
 •  Нейрорегуляторные: вазовагальный, ситуационный, синокаротидный.
 •  Ортостатические.
 •  Сердечно-сосудистые: аритмии (тахикардии, брадикардии), стеноз аорты, легочная эмболия, коронарный спазм, расслоение аорты, миксома предсердия.
 •  Неуточненные.
ПРОГНОЗ ПЕРВИЧНЫХ ОБМОРОКОВ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
смертность и обмороки
Ruwald M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:325–32.

ДИАГНОСТИКА ОБМОРОКОВ
Сердечные причины
 •  Возраст ≥60 лет.
 •  Мужчины.
 •  ИБС, структурное заболевание сердца, аритмии, дисфункция сердца.
 •  Отсутствие продрома или короткий (сердцебиение).
 •  Во время физической нагрузки.
 •  Лежа.
 •  Аномалии сердца при обследовании.
 •  Врожденная болезнь сердца.
 •  Семейный анамнез врожденных болезней сердца или внезапной смерти до 50 лет.

Несердечные причины
 •  Молодой возраст.
 •  Нет известной болезни сердца.
 •  Обморок только в вертикальном положении.
 •  Позиционные изменения (лежа → сидя, стоя).
 •  Продром: тошнота, рвота, чувство тепла
 •  Специфические триггеры: дегидратация, боль, стресс, медицинское окружение.
 •  Ситуационные триггеры: кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, глотание.
 •  Врожденная болезнь сердца.
 •  Частые рецидивы и длительный анамнез обмороков со сходными характеристиками.
ОБЩАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ОБМОРОКОВ (ESC)
Общая схема диагностики обмороков
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБМОРОКОВ
 •  Эхокардиография.
 •  Мониторирование ЭКГ: суточное, событийное, длительное.
 •  Электрофизиологическое исследование.
 •  Тест с АТФ.
 •  Тилт-тест.
 •  Ортостатический тест: снижение АДс >20 или АДд >10 мм рт. ст. в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального положения (в котором необходимо находиться ≥3 мин) в вертикальное.
 •  Массаж каротодиного синуса (5–10 с лежа и сидя): асистолия >3 с или АДс снижается >50 мм рт. ст.
 •  Рентгенография шейного позвоночника с функциональными пробами.
Электрокардиограмма во время обморока
Электрокардиограмма во время обморока
У мужчины 76 лет во время 15-секундного обморока без продрома и судорог зарегистрирована ЭКГ с помощью мобильного электрокардиографа AliveCor.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С нарушением сознания
 •  Эпилепсия.
 •  Метаболические расстройства (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией).
 •  Интоксикация (алкоголь...).
 •  Вертебро-базилярная транзиторная ишемическая атака.

Без нарушения сознания
 •  Дроп атаки.
 •  Падения.
 •  Психогенный псевдообморок.
 •  Каротидная транзиторная ишемическая атака.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Вазовагальный обморок, синусовые паузы до 5 сек. [R55]

Ds: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. [I10]
Сопутствующий Ds: Ортостатическая гипотензия c пресинкопе, вызванная нифедипином.

Ds: Синдром каротидного синуса с частыми обмороками. Кардиостимулятор Medtronic Thera DR (01.2016) [G90.0]
Приемы предупреждения обморока
Приемы предупреждения обморока
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННОГО ОБМОРОКА
Вазовагальный обморок
 •  Выявление продромальных признаков и физические приемы (лечь на спину, приемы противодавления).
 •  Избегание триггеров (жаркие, душные и тесные помещения, обезвоживание...).
 •  Избегать вазодилататоров и диуретиков.
 •  Спать с с приподнятым на 20–30 см изголовьем при ортостатических реакциях.
 •  Дополнительный прием жидкости (2–3 л/сут) и соли (10 г/сут).
 •  Тилт-тренировки (постепенное увеличение ортостаза от 5 до 40 мин).
 •  Препараты с возможным эффектом: бета-блокаторы (пропранолол, надолол, атенолол, у пациентов после 42 лет), мидодрин (2.5 мг 2 раза), пластыри скополамина, СИОЗС (флуоксетин 10–40 мг, пароксетин 20 мг, сертралин 50 мг), флугидркортизон 0.1–0.2 мг/сут внутрь.
 •  Кардиостимуляция двухкамерная.
 •  Во время обморока: горизонтальное положение, голова внизу, массаж мочек ушей, мизинца.
Кардиостимуляция при первичных обмороках
кардиостимуляторы при обмороках
Ruwald M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:325–32.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (AHA/ACC/HRS)
 •  Абсолютные: рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию длительностью >3 с.
 •  Относительные: рецидивирующие обмороки без очевидного провоцирующего фактора с гиперчувствительной кардиодепрессорной реакцией >3 с.