Пневмония госпитальная

Справочник болезней


"Жизнь — это борьба против разрушающих начал.
Всякий, кто не защищается как следует, должен погибнуть" Ренан

Динамика ежегодной госпитализаций пневмонии
Динамика ежегодной госпитализаций разных форм пневмонии
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония, ГП — госпитальная пневмония, ПАМ — пневмония ассоциированная с медициной, ВП — внебольничная пневмония. Corrado R, et al. Chest. 2017;152:930–42.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
 •  Streptocoсcus pneumoniae.
 •  Haemophilus influenzae.
 •  Staphylococcus aureus, MRSA.
 •  Enterobacteriacae.
 •  Pseudomonas aeroginosa.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ
 •  Неинвазивная диагностика (мокрота спонтанная/индуцированная, назотрахеальный/эндотрахеальный аспират) с полуколичественной оценкой культуры: предпочтительно.
 •  Инвазивная диагностика (брохоальвеолярный лаваж, биоптат) с количественной оценкой культуры.
 •  Посев крови.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 •  Кашель с мокротой.
 •  Лихорадка.
 •  Притупление перкуторного звука.
 •  Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Общий анализ крови.
 •  Пульсоксиметрия.
 •  Рентгенография: прямая, боковая.
 •  Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
 •  УЗИ, плевральная пункция.
 •  Диагностика туберкулеза: тесты на гамма-интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диаскинтест, посев мокроты/промывных вод бронхов.
Рентгенография грудной клетки
Двусторонние легочные инфильтраты
Двусторонние легочные инфильтраты.

ФАКТОРЫ РИСКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (Aguiar F, et al, 2012)
 •  Мужской пол.
 •  <31 года.
 •  Лихорадка.
 •  Кашель >3 нед.
 •  Похудание.
 •  Недавний контакт с туберкулезом.
 •  Типичные/атипичные изменения на рентгенограмме.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
 •  Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
 •  Эмпиема плевры.
 •  Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
 •  Острый респираторный дистресс-синдром.
 •  Острая дыхательная недостаточность.
 •  Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
 •  Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
 •  Перикардит, миокардит.
 •  Нефрит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
 •  Локализация: сегмент, доля, легкое.
 •  Этиология: Str.pneumoniae, H.influenzae, Staph.aureus, MRSA, Enterobacteriacae, P.aeroginosa...
 •  Особые формы: ИВЛ-ассоциированная, аспирационная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Госпитальная тяжелая пневмония левого легкого. [J18.1]
Осложнение: Респираторный дистресс-синдром, выпотной плеврит.

Ds: Внебольничная пневмония, тяжелая, двухсторонняя. ИВЛ-ассоциированная пневомния. [J18.8]
Сопутствующий Ds: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, III ФК.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 •  Антибиотики.
 •  Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
 •  Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA)
Невысокая смертность и MRSA
 •  Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 •  Цефепим 2 г через 8 ч в/в.
 •  Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 •  Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 •  Меропенем 1 г в/в через 8 ч.

Невысокая смертность, риск MRSA
 •  Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 •  Цефепим или цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 •  Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 •  Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 •  Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 •  Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.
    +
 •  Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 •  Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.

Высокая смертность (потребность ИВЛ, шок) или в/в антибиотики последние 90 сут
 •  Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 •  Цефепим или цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 •  Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 •  Ципрофлоксацин 400 мг через 8 ч в/в.
 •  Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 •  Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 •  Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.
 •  Амикацин 15–20 мг/кг в/в однократно.
 •  Гентамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 •  Тобрамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
    +
 •  Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 •  Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.
АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA)
Грамположительная флора, MRSA
 •  Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 •  Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.

Грамотрицательная, P.aeroginosa, бета-лактамы
 •  Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 •  Цефепим 2 г через 8 ч в/в.
 •  Цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 •  Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 •  Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 •  Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.

Грамотрицательная, P.aeroginosa, не-бета-лактамы
 •  Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 •  Ципрофлоксацин 400 мг через 8 ч в/в.
 •  Амикацин 15–20 мг/кг в/в однократно.
 •  Гентамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 •  Тобрамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 •  Колистин 5 мг/кг в/в, затем в/в через 12 ч.
 •  Полимиксин В 1.25–1.5 мг/кг в/в через 12 ч.