Пневмонии


"Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом" Эдуард Бенсон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.
Этиология внебольничной пневмонии
Причины внебольничной пневмонии
Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
Внебольничная пневмония
 •  Streptocoсcus pneumoniae.
 •  Haemophilus influenzae.
 •  Chlamidia pneumoniae.
 •  Mycoplasma pneumoniae.
 •  Респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус).

Нозокомиальная пневмония
 •  Streptocoсcus pneumoniae.
 •  Haemophilus influenzae.
 •  Staphylococcus aureus.
 •  Enterobacteriacae.
 •  Pseudomonas aeroginosa.
Streptocoсcus pneumoniae
пневмококк, возбудитель пневмонии
Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 •  Кашель с мокротой.
 •  Лихорадка.
 •  Притупление перкуторного звука.
 •  Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
 •  Шкалы тяжести: CURB-65/CRB-65, SMART-COP/SMRT-CO.
Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании
Причины внебольничной пневмонии
Public Health England.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Общий анализ крови.
 •  Пульсоксиметрия.
 •  Анализ мокроты: общий, посев.
 •  Рентгенография: прямая, боковая.
 •  Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
 •  УЗИ, плевральная пункция.
 •  Диагностика туберкулеза: тесты на гамма-интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диаскинтест, посев мокроты/промывных вод бронхов.
 •  Прокальцитонин: для уточнения диагноза пневмонии, начала и окончания антибактериальной терапии.
Рентгенография грудной клетки
пневмония
Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
 •  Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
 •  Эмпиема плевры.
 •  Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
 •  Острый респираторный дистресс-синдром.
 •  Острая дыхательная недостаточность.
 •  Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
 •  Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
 •  Перикардит, миокардит.
 •  Нефрит.
Ультразвуковое исследование легких
Узи при пневмонии
Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.

ФАКТОРЫ РИСКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (Aguiar F, et al, 2012)
 •  Мужской пол.
 •  <31 года.
 •  Лихорадка.
 •  Кашель >3 нед.
 •  Похудание.
 •  Недавний контакт с туберкулезом.
 •  Типичные/атипичные изменения на рентгенограмме.
Динамика ежегодной госпитализаций пневмонии
Динамика ежегодной госпитализаций разных форм пневмонии
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония, ГП — госпитальная пневмония, ПАМ — пневмония ассоциированная с медициной, ВП — внебольничная пневмония. Corrado R, et al. Chest. 2017;152:930–42.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
 •  Условия: внебольничная, нозокомиальная (>48 ч после госпитализации).
 •  Локализация (R): сегмент, доля, легкое.
 •  Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.
 •  Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci...
 •  Особые формы: аспирационная, интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Внебольничная пневмония, вызванная Str. pneumoniae, в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]

Ds: Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]

Ds: Нозокомиальная тяжелая двухсторонняя пневмония. [J18.1]
Осложнение: Респираторный дистресс-синдром, выпотной плеврит.
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
ИркутскСтат, 2017.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ERS/ESCMID)
 •  Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
 •  Нет эффекта на антибиотики.
 •  Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
 •  Подозрение на легочную эмболию.
 •  Подозрение на злокачественное новообразование.
Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии
30-суточная смертность от внебольничной пневмонии и время начала антибиотиков
Daniel P, et al. Thorax. 2016.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS; РРО; ERS/ESCMID)
Большие критерии
 •  Потребность в механической ИВЛ.
 •  Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров (>4 ч).

Малые критерии
 •  Частота дыхания ≥30.
 •  PaO2/FiO2 ≤250.
 •  Поражение >2 долей по R.
 •  Оглушенность/дезориентация.
 •  Уремия (азот мочевины >20 мг/дл).
 •  Лейкопения (<4*109/л).
 •  Тромбоцитопения <100*1012/л.
 •  Гипотермия <36°C.
 •  Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.

Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.
Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией
Кортикостероиды при пневмонии
Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 •  Антибиотики.
 •  Кортикостероиды при тяжелой пневмонии.
 •  Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS; ERS/ESCMID)
Амбулаторно, без сопутствующих заболеваний
 •  Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
 •  Амоксициллин.

Амбулаторно, есть сопутствующие заболевания
 •  Бета-лактамы (амоксициллин 1 г 3 раза, амоксициллин/клав. 2 г 2 раза, цефтриаксон 500 мг 2 раза) + макролиды.
 •  Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин [750 мг], моксифлоксацин [750 мг]).

Стационарно, вне ПИТ
 •  Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
 •  Бета-лактамы (ампициллин, ампициллин/ИБЛ, цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин G) ± макролиды.

Стационарно, ПИТ
 •  Бета-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон) + азитромицин.
 •  Бета-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон) ± моксифлоксацин или левофлоксацин.
 •  В случае риска P. aeruginosa: антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим) или карбапенем (лучше меропенем) + фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или макролид + аминогликозид (гентамицин, амикацин).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
 •  Минимум 5 сут.
 •  Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.
 •  ≤1 критерия клинической нестабильности (ЧСС >100 в мин, частота дыхания >24 в мин, АДс <90 мм рт. ст., SpO2 <90%, возможность перорального приема, нормальное психическое состояние).
Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками
Смертность при лечении азитромицином и левофлоксацином
Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.

ЛЕЧЕНИЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ (ATS; РРО)
Ранняя (≤5 сут), без риска полирезистентных возбудителей
 •  Бета-лактамы (амоксициллин/клав., цефотаксим, цефтриаксон).
 •  Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
 •  Карбапенемы (эртапенем).

Ранняя (≤5 сут), без риска полирезистентных возбудителей
 •  Цефалоспорин (цефтазидим, цефепим) или карпабенем (имипенем, меропенем) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) + ванкомицин или линезолид или телаванцин.
Частота пневмонии после начала вакцинации
Частота пневмонии после начала вакцинации
Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)
 •  Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.
 •  <65 лет с хроническими заболеваниями.
 •  Спленэктомия.