Ожирение


"Индивидуальное лечение беспомощно против среды" M.Katan

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ожирение — заболевание с аномальным или избыточным накоплением жира, которое может вызвать нарушение здоровья (ВОЗ).
Отложение жира в организме
МРТ при ожирении
Магнитно-резонансная томография пациента с ожирением.

ОЦЕНКА ЖИРА
 •  Толщина кожной складки.
 •  Биоэлектрический импедансный анализ.
 •  Антропометрия.
 •  Гидростатическое взвешивание.
 •  Компьютерная аксиальная томография.
 •  Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
 •  Ожирение: ≥25% жира у мужчин и ≥32% у женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ)
Классы Индекс массы тела, кг/м²
Выраженное похудание <16.00
Умеренное похудание 16.00 – 16.99
Легкое похудание 17.00 – 18.49
Норма 18.50 – 24.99
Предожирение 25.00 – 29.99
Ожирение I степени 30.00 – 34.99
Ожирение II степени 35.00 – 39.99
Ожирение III степени ≥40.00

Масса тела и смертность
масса тела и смертность
Berrington de Gonzalez A, et al. NEJM. 2010;363:2211–9.

АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Дислипидемия.
 •  Диабет 2 типа.
 •  Ишемическая болезнь сердца.
 •  Болезнь периферических артерий.
 •  Аневризма брюшной аорты.
 •  Стенозе сонных артерий.
 •  Боли в спине.
 •  Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.
 •  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
 •  Желчнокаменная болезнь.
 •  Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит.
 •  Злокачественные новообразования (колоректальный рак, молочной железы после менопаузы).
 •  Обструктивное апноэ сна.
 •  Депрессия.
Масса тела и смертность у пациентов с ИБС ("парадокс ожирения")
ожирение и смертность
Romero-Corral A, et al. The Lancet 2006;368:666–78.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. [I10]
Сопутствующий Ds: Ожирение III степени. Нарушенная гликемия натощак.

Ds: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. [E11.9]
Сопутствующий Ds: Ожирение II степени. Неалкогольный стеатогепатит.

Ds: Ожирение III степени (ИМТ 64 кг/м²). [E66.2]
Сопутствующий Ds: Гиповентиляционный синдром, легочное сердце, ХСН III ФК, ХБП 3а.
Ожирение, метаболические нарушения и риск инфаркта миокарда (HUNT)
ожирение и риск инфаркта миокарда
Morkedal B, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1071–8.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ
Лечение Индекс массы тела, кг/м²
25–26.9 27–29.9 30–34.9 35–39.9 ≥40
Факторы риска: курение, сидячий образ жизни, возраст ≥45 лет [м] ≥55 лет [ж], инфаркт миокарда или внезапная смерть у ближайших родственников <55 лет [м], <65 лет [ж].
Диета, физическая активность, поведение факторы риска факторы риска + + +
Медикаменты коморбидность + + +
Хирургия коморбидность +

Сибутрамин и сосудистые события (SCOUT)
Сибутрамин, инфаркт миокарда, инсульт
Вес снизился на 2.6 кг, риски инфаркта миокарда, инсульта возросли на 28% и 36%. James W, et al. NEJM. 2010;363:905–17.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
 •  Когнитивно-поведенческая терапия: самомониторинг, контроль стимулов, снижение озабоченности весом.
 •  Диета: низкоуглеводная (<60 г/сут), высокобелковая.
 •  Физические нагрузки: 30–60 мин ежедневно 5 дней в неделю.
 •  Медикаменты: орлистат (ингибитор липазы, –2.6 кг в среднем), лоркасерин (аноректик, –3.3 кг), бупропион/налтрексон (–5.0 кг), лираглутид (агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида, –5.2 кг), фентермин/топирамат (–8.8 кг) (Khera R et al, 2016).
 •  Бариатрическая хирургия: вызывающая уменьшение желудка или малдигестию/малабсорцию.
 •  Лечение гиповентиляционного синдрома: неинвазивная вентиляция (CPAP, BiPAP), трахеостомия, ацетазоламид.
Интенсивная терапия ожирения и сердечно-сосудистые риски при диабете 2 типа (Look AHEAD)
Лечение ожирения и риск сердечно-сосудистых событий
N Engl J Med. 2013;369:145–54.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
 •  Орлистат: 120 мг 3 раза до еды.
 •  Лоркасерин: 10 мг 2 раза.
 •  Лираглутид: 3 мг п/к еженедельно (начать с 0.6 мг).
 •  Налтрексон/бупропион: 16/180 мг 2 раза (начать с 8/90 мг).
 •  Фентермин/топирамат: 7.5/46 мг (начать с 3.75/23 мг).
Вариабельность массы тела и риск коронарных событий
Вариабельность массы тела и риск коронарных событий
Bangalore S, et al. New Engl J Med. 2017;376:1332–40.

ЛЕЧЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
 •  Диабет 2 типа: метформин, прамлинтид, антагонисты ГПП (экзенатид, лираглутид), канаглифлозин.
 •  Артериальная гипертензия: ИАПФ/БРА, диуретики, антагонисты кальция (ASH; Endocrine Society).
Масса тела после начального снижения (без хирургии)
Изменение массы тела после лечения у пациентов с ожирением
Fildes A, et al. Am J Public Health. 2015;105:e54–9.

Показания к бариатрической хирургии (NIH; NHLBI)
 •  Индекс массы тела >40 кг/м².
 •  Индекс массы тела >35 кг/м² с выраженным коморбидным заболеванием (ИБС, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, гипертензия, диабет 2 типа, дислипидемия, обструктивное апноэ во сне, астма, синдром гипервентиляции, синдром Пиквика, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инвалидизирующие заболевания суставов или позвоночника).
Виды бариатрической хирургии
Вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование.
Вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, желудочное и билиопанкреатическое шунтирование.