Ожирение

Справочник болезней


"Индивидуальное лечение беспомощно против среды" M.Katan

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ожирение — заболевание с аномальным или избыточным накоплением жира, которое может вызвать нарушение здоровья (ВОЗ).
Отложение жира в организме
МРТ при ожирении
Магнитно-резонансная томография пациента с ожирением.

ОЦЕНКА ЖИРА
 •  Толщина кожной складки.
 •  Биоэлектрический импедансный анализ.
 •  Антропометрия.
 •  Гидростатическое взвешивание.
 •  Компьютерная аксиальная томография.
 •  Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
 •  Ожирение: ≥25% жира у мужчин и ≥32% у женщин.
Масса тела и смертность
масса тела и смертность
Berrington de Gonzalez A, et al. NEJM. 2010;363:2211–9.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИНДЕКСУ МАССЫ ТЕЛА (ВОЗ)
 •  <16 кг/м²: выраженное похудание.
 •  16.00 – 16.99 кг/м²: умеренное похудание.
 •  17.00 – 18.49 кг/м²: легкое похудание.
 •  18.50 – 24.99 кг/м²: норма.
 •  25.00 – 29.99 кг/м²: предожирение.
 •  30.00 – 34.99 кг/м²: ожирение I степени.
 •  35.00 – 39.99 кг/м²: ожирение II степени.
 •  ≥40 кг/м²: ожирение III степени.
Масса тела и смертность у пациентов с ИБС ("парадокс ожирения")
ожирение и смертность
Romero-Corral A, et al. The Lancet 2006;368:666–78.

АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Дислипидемия.
 •  Диабет 2 типа.
 •  Ишемическая болезнь сердца.
 •  Болезнь периферических артерий.
 •  Аневризма брюшной аорты.
 •  Стенозе сонных артерий.
 •  Боли в спине.
 •  Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.
 •  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
 •  Желчнокаменная болезнь.
 •  Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит.
 •  Злокачественные новообразования (колоректальный рак, молочной железы после менопаузы).
 •  Обструктивное апноэ сна.
 •  Депрессия.
Ожирение, метаболические нарушения и риск инфаркта миокарда (HUNT)
ожирение и риск инфаркта миокарда
Morkedal B, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1071–8.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Гипертоническая болезнь. [I10]
Сопутствующий Ds: Ожирение III степени. Нарушенная гликемия натощак.

Ds: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. [E11.9]
Сопутствующий Ds: Ожирение II степени. Неалкогольный стеатогепатит.

Ds: Ожирение III степени (ИМТ 64 кг/м²). [E66.2]
Сопутствующий Ds: Гиповентиляционный синдром, легочное сердце, ХСН III ФК, ХБП 3а.
Влияние диеты при разном генетическом риске ожирения
Влияние диеты при разном генетическом риске ожирения
Wang T, et al. BMJ. 2018;360.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ
 •  Диета, физическая активность, поведение: ИМТ 25–29.9 кг/м² + факторы риска сердечно-сосудистых болезней, ИМТ ≥30 кг/м².
 •  Медикаменты: ИМТ 27–29.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥30 кг/м².
 •  Хирургия: ИМТ 35–39.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥40 кг/м².
Интенсивная терапия ожирения и сердечно-сосудистые риски при диабете 2 типа (Look AHEAD)
Лечение ожирения и риск сердечно-сосудистых событий
N Engl J Med. 2013;369:145–54.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
 •  Когнитивно-поведенческая терапия: самомониторинг, контроль стимулов, снижение озабоченности весом.
 •  Диета: низкоуглеводная (<60 г/сут), высокобелковая.
 •  Физические нагрузки: 30–60 мин ежедневно 5 дней в неделю.
 •  Медикаменты: орлистат (ингибитор липазы, 2.6 кг/год), лоркасерин (аноректик, 3.3 кг/год), бупропион/налтрексон (5.0 кг/год), лираглутид (агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида, 5.2 кг/год), фентермин/топирамат (8.8 кг/год) (Khera R et al, 2016).
 •  Медицинские устройства: внутрижелудочный баллон (7–10%/6 мес), электрическая стимуляция (7–10%/год), система опорожнения желудка (12%/год).
 •  Бариатрическая хирургия: бандажирование желудка (14–30%/год), лапароскопическое желудочное шунтирование (23–43%/год), лапароскопическая рукавная гастрэктомия (20–28%/год).
 •  Лечение гиповентиляционного синдрома: неинвазивная вентиляция (CPAP, BiPAP), трахеостомия, ацетазоламид.
Масса тела после начального снижения (без хирургии)
Изменение массы тела после лечения у пациентов с ожирением
Fildes A, et al. Am J Public Health. 2015;105:e54–9.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
 •  Орлистат: 120 мг 3 раза до еды.
 •  Лоркасерин: 10 мг 2 раза.
 •  Лираглутид: 3 мг п/к еженедельно (начать с 0.6 мг).
 •  Налтрексон/бупропион: 16/180 мг 2 раза (начать с 8/90 мг).
 •  Фентермин/топирамат: 7.5/46 мг (начать с 3.75/23 мг).
Виды бариатрической хирургии
Бандажирование желудка, желудочное шунтирование, рукавная гастрэктомия
Бандажирование желудка, желудочное шунтирование, рукавная гастрэктомия.

ЛЕЧЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
 •  Диабет 2 типа: метформин, прамлинтид, антагонисты ГПП (экзенатид, лираглутид), канаглифлозин.
 •  Артериальная гипертензия: ИАПФ/БРА, диуретики, антагонисты кальция (ASH; Endocrine Society).
Сравнение бариатрической хирургии с влиянием образа жизни и медикаментов
Сравнение бариатрической хирургии с влиянием образа жизни и медикаментов
Ikramuddin S, et al. JAMA. 2018;319:266–78.

Показания к бариатрической хирургии (NIH; NHLBI)
 •  Индекс массы тела >40 кг/м².
 •  Индекс массы тела >35 кг/м² с выраженным коморбидным заболеванием (ИБС, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, гипертензия, диабет 2 типа, дислипидемия, обструктивное апноэ во сне, астма, синдром гипервентиляции, синдром Пиквика, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инвалидизирующие заболевания суставов или позвоночника).
Сравнение желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии
Сравнение желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии
Salminen P, et al. JAMA. 2018;319:241–54.