Остеоартроз


"Наш долг — для блага наших больных различать научную правду и элементы рекламы" P.Silvestre

Виды остеоартроза
остеоартоз
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА
Механические факторы
 •  Ожирение.
 •  Дисплазия суставов.
 •  Травма.
 •  Профессия.

Другие факторы
 •  Возраст >50 лет.
 •  Женский пол.
 •  Наследственность, семейный анамнез (генерализованный, узелки Гебердена).
 •  Плотность кости (повышение, отсутствие остеопороза).
Повреждение хряща
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
Нормальный и поврежденных хрящ коленного сустава.

КЛИНИКА ОСТЕОАРТРОЗА
 •  Боль в коленях, тазобедренных суставах: при нагрузке, может быть в покое и ночью.
 •  Кратковременная утренняя скованность (<30 мин).
 •  Функциональные ограничения: крепитации, уменьшение объема движения, увеличение кости.
 •  Выпот умеренный или отсутствует.
 •  Деформация: фиксированное сгибание, varus или реже valgus.
 •  Отсутстсвуют: выраженное местное и системное воспаление, эритема, прогрессирующая немеханическая боль.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
 •  Этиология: первичный, вторичный.
 •  Локализация: коксартроз, гонартроз, артроз кистей (межфаланговый, запястно-пястный сустав I пальца), полиартроз.
 •  R cтадия: 1–4.
 •  Функциональная недостаточность: I степень (выполнение жизненно-важных функций без труда), II степень (с трудом), III степень (с посторонней помощью).
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
White D, et al. Arthritis Care Research. 2017;69:209–15.

R СТАДИЯ (Kellgren-Lawrence)
 •  1 стадия: небольшой субхондральный склероз, маленькие краевые остеофиты ("заострения").
 •  2 стадия: сужение суставной щели, умеренный субхондральный склероз, участки просветления в эпифизах.
 •  3 стадия: значительное сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, субхондралные кисты, большие остеофиты.
 •  4 стадия: суставная щель плохо видна, грубые массивные остеофиты, деформация эпифизов.
Рентгенография при гонартрозе
гонартроз
Слева нормальный суства, справа сужена межсуставная щель.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Остеоартроз коленных суставов, III стадия, ФН III степени. [M17.0]

Ds: Остеоартроз межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена), коленных и тазобедренных суставов, II стадия, ФН II степени. [M15.0]
Фрагмент хряща в полости сустава при артроскопии
гонартроз
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 •  Образование пациента.
 •  Программа самопомощи.
 •  Персональная социальная поддержка через телефонные контакты.
 •  Снижение массы тела (при ожирении).
 •  Уменьшение нагрузок, стояния, положения на коленях и на корточках.
 •  Бинтование надколенника (пателлофеморальный артроз).
 •  Адекватная обувь (туфли на низком каблуке).
 •  Усиленные с боков стельки (для genu varum).
 •  Защита суставов (фиксаторы, шины).
 •  Вспомогательные устройства (трость, костыль, ходок).
 •  Программа аэробных нагрузок.
 •  Лечебная физкультура.
 •  Упражнения, укрепляющие мышцы (статические на m.quadriceps).
Селективность нестероидных противоспалительных препаратов
Селективность нестероидных противоспалительных препаратов
Чем выше ЦОГ–2 селективность (ниже на рисунке), тем меньше риск гастроинтестинальных кровотечений, но выше риск тромбозов. Patrignani P, et al. Exp Rev Clin Pharm. 2011;4:605–21.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ACR)
 •  1 этап: ацетаминофен (>4 г/сут).
 •  2 этап: НПВП (низкие → полные дозы), местно метилсалицилат/диклофенак (особенно >75 лет), крем капсаицина (4 раза, для суставов рук).
 •  3 этап: трамадол (50–75 мг 4 раза), интраартикулярное введение кортикостероидов (гонартроз, коксартроз), артроскопия.
 •  4 этап: остеотомия, тотальная артропластика.
Эффективность хондропротекторов
Эффективность хондропротекторов
Глюкозамин и хондроитин сульфат одни или в комбинации не снижают боль при остеоартрите коленных суставов (GAIT).

ВЫБОР ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (European expert panel)
Гастроинтестинальный риск Сердечно-сосудистый риск
Низкий Высокий
Низкий Неселективные НПВП Напроксен + ИПП
Умеренный Ингибиторы ЦОГ-2
Неселективные НПВП + ИПП
Напроксен + ИПП
Высокий Ибупрофен/диклофенак + ИПП
Целекоксиб + ИПП
Избегать НПВП
Диклофенак/напроксен + ИПП

Искусственный сустав
искусственные суставы
Эффективность замены коленных суставов
Сравнение замены суставов с нехирургическим лечением
Skou S, al. New Engl J Med. 2015;373:1597–606.