Остеоартроз


"Наш долг — для блага наших больных различать научную правду и элементы рекламы" P.Silvestre

Виды остеоартроза
остеоартоз
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА
Механические факторы
 •  Ожирение.
 •  Дисплазия суставов.
 •  Травма.
 •  Профессия.

Другие факторы
 •  Возраст >50 лет.
 •  Женский пол.
 •  Наследственность, семейный анамнез (генерализованный, узелки Гебердена).
 •  Плотность кости (повышение, отсутствие остеопороза).
Повреждение хряща
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
Нормальный и поврежденных хрящ коленного сустава.

КЛИНИКА ОСТЕОАРТРОЗА
 •  Боль в коленях, тазобедренных суставах: при нагрузке, может быть в покое и ночью.
 •  Кратковременная утренняя скованность (<30 мин).
 •  Функциональные ограничения: крепитации, уменьшение объема движения, увеличение кости.
 •  Выпот умеренный или отсутствует.
 •  Деформация: фиксированное сгибание, varus или реже valgus.
 •  Отсутстсвуют: выраженное местное и системное воспаление, эритема, прогрессирующая немеханическая боль.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
 •  Этиология: первичный, вторичный.
 •  Локализация: коксартроз, гонартроз, артроз кистей (межфаланговый, запястно-пястный сустав I пальца), полиартроз.
 •  R cтадия: 1–4.
 •  Функциональная недостаточность: I степень (выполнение жизненно-важных функций без труда), II степень (с трудом), III степень (с посторонней помощью).
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
Динамика депрессии у медленно ходящих пациентов
White D, et al. Arthritis Care Research. 2017;69:209–15.

R СТАДИЯ (Kellgren-Lawrence)
 •  1 стадия: возможное сужение суставной щели, формирование остеофитов.
 •  2 стадия: сужение суставной щели, остеофиты.
 •  3 стадия: сужение суставной щели, субхондральный склероз, множественные остеофиты, возможная деформация костей.
 •  4 стадия: значительное сужение суставной щели, большие остеофиты, выраженный склероз, деформация костей.
Рентгенография при гонартрозе
гонартроз
Слева нормальный суства, справа сужена межсуставная щель.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Остеоартроз коленных суставов, III стадия, ФН III степени. [M17.0]

Ds: Остеоартроз межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена), коленных и тазобедренных суставов, II стадия, ФН II степени. [M15.0]
Фрагмент хряща в полости сустава при артроскопии
гонартроз
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 •  Образование пациента.
 •  Программа самопомощи.
 •  Персональная социальная поддержка через телефонные контакты.
 •  Снижение массы тела (при ожирении).
 •  Уменьшение нагрузок, стояния, положения на коленях и на корточках.
 •  Бинтование надколенника (пателлофеморальный артроз).
 •  Адекватная обувь (туфли на низком каблуке).
 •  Усиленные с боков стельки (для genu varum).
 •  Защита суставов (фиксаторы, шины).
 •  Вспомогательные устройства (трость, костыль, ходок).
 •  Программа аэробных нагрузок.
 •  Лечебная физкультура.
 •  Упражнения, укрепляющие мышцы (статические на m.quadriceps).
Селективность нестероидных противоспалительных препаратов
Селективность нестероидных противоспалительных препаратов
Чем выше ЦОГ–2 селективность (ниже на рисунке), тем меньше риск гастроинтестинальных кровотечений, но выше риск тромбозов. Patrignani P, et al. Exp Rev Clin Pharm. 2011;4:605–21.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ACR)
 •  1 этап: ацетаминофен >4 г/сут (?).
 •  2 этап: НПВП (низкие → полные дозы [диклофенак 3 раза]), местно метилсалицилат/диклофенак (особенно >75 лет), крем капсаицина (4 раза, для суставов рук).
 •  3 этап: трамадол (50–75 мг 4 раза), интраартикулярное введение кортикостероидов (гонартроз, коксартроз), артроскопия.
 •  4 этап: артропластика (замена сустава).
Эффективность хондропротекторов
Эффективность хондропротекторов
Глюкозамин и хондроитин сульфат одни или в комбинации не снижают боль при остеоартрите коленных суставов (GAIT).

ВЫБОР ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (European expert panel)
Гастроинтестинальный риск Сердечно-сосудистый риск
Низкий Высокий
Низкий Неселективные НПВП Напроксен + ИПП
Умеренный Ингибиторы ЦОГ-2
Неселективные НПВП + ИПП
Напроксен + ИПП
Высокий Ибупрофен/диклофенак + ИПП
Целекоксиб + ИПП
Избегать НПВП
Диклофенак/напроксен + ИПП

Искусственный сустав
искусственные суставы
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ (NICE, BOA)
Рекомендовано
 •  Умеренная или выраженная боль неадекватно контролируемая без хирургии в течение ≥3 мес при 3–4 стадии поражения сустава.
Возможно
 •  Функциональные нарушения при наличии тяжелого поражения сустава (4 стадия).
 •  Прогрессирующая деформация колена (varus/valgus) с нарушением функции.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ (AAOS)
 •  Инфекция.
 •  Коморбидность: ожирение, курение, диабет, цирроз, психические расстройства (депрессия, тревога), остеопороз.
 •  Несоблюдение инструкций: деменция, алкоголизм.
Эффективность замены коленных суставов
Сравнение замены суставов с нехирургическим лечением
Skou S, al. New Engl J Med. 2015;373:1597–606.