Инфаркт миокарда


"Всему свое время, и время всякой вещи под небом: время рождаться, и время умирать..." Екклесиаст

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти и инфаркта миокарда (ACC/AHA).
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (ESC)
Классификация острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом ST, ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема ST.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть доказательства некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей острой ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:
1. Повышение и/или снижение уровня биомаркера некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиль референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:
   •  клинические симптомы ишемии миокарда;
   •  новые или предположительно новые значимые изменения ST–T или БЛНПГ;
   •  формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
   •  визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости;
   •  внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.
2. Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или БЛНПГ, если смерть наступила до выполнения тестов на биомаркеры или повышения уровня биомаркеров.
3. После чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина существенно повысился (>5 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня, или если уровень тропонина повысился >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения ST–T или БЛНПГ, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, ангиографические признаки процедурных осложнений.
4. Тромбоз стента связан с инфарктом миокарда если выявлен при ангиографии или аутопсии в сочетании с клиникой ишемии миокарда и повышением/снижением уровня сердечного биомаркера, если хотя бы одно значение биомаркера было выше порогового уровня.
5. После коронарного шунтирования уровень сердечного тропонина существенно повысился (>10 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня. Дополнительно присутствует хотя бы один признак: новый патологический Q или БЛПНГ, ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
Стресс и риск инфаркта миокарда
Смерть близких - триггер инфаркта миокарда
Mostofsky E, et al. Circulation. 2012;125:491–6.

КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
 •  Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
 •  Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.
 •  Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.
Морфология
Коагуляционный некроз при инфаркте миокарда
Коагуляционный некроз и волнистые волокна при однодневном инфаркте миокарда. Широкие пространства между погибшими волокнами включают отек жидкости и редкие нейтрофилы.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки.
 •  Спазм на фоне атеросклероза, дистальная эмболия.
 •  Некоронарогенный факторы: лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз (вазоспазм), анемия, гипоксемия, гипотензия, аллергия (вазоспазм).
Морфология бляшки и риск сосудистых катастроф
Связь атеросклеротической бляшки и риска повторных сосудистых событий
Stone G, et al. N Engl J Med. 2011;364:226–35.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Типичная
 •  Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
 •  Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
 •  Одышка.
 •  Общая слабость.
 •  Обморок.
 •  Острое нарушение мозгового кровообращения.
 •  Тошнота, рвота.
 •  Без симптомов.
Инфаркт миокарда и внешняя температура
Частота инфаркте миокарда в зависимости от дневной температуры
Tofield A. Eur Heart J. 2017;38:140.

ДИНАМИКА МАРКЕРОВ НЕКРОЗА (NACB; ESC)
Маркер Начало подъема, ч Пик концентрации, ч Длительность подъема
* — для высокочувствительного тропонина.
Тропонин Т 1*–4 24–48 5–14 сут
Тропонин I 1*–4 24–36 4–7 сут
Креатинкиназа-МВ 4 24 24–36 ч
Миоглобин 2 6–8 12–24 ч

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
Острая ишемия миокарда (нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
 •  Новое повышение ST в точке J ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3 и/или ≥1 мм в других двух смежных отведениях.
 •  Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм или инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или соотношении R/S >1 в двух смежных отведениях.

Предшествующий инфаркт миокарда
 •  Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V2–3.
 •  Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух отведениях смежных групп (I, aVL, V6 / V4–6 / II, III, aVF).
 •  Зубец R продолжительностью ≥0.04 сек в V1–2 и соотношением R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T при отсутствии нарушения проводимости.
ЭКГ при полной окклюзии левой нисходящей артерии
ЭКГ при окклюзии левой нисходящей артерии
ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии
ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии
ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка
Инфаркт миокарда правого желудочка
Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF)
Типы Характеристика
1 Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки.
2 Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД.
3 Сердечная смерть с признаками возможного инфаркта миокарда, когда невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца.
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5 Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием.

Разрыв миокарда
Разрыв миокарда
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
 •  Разрыв миокарда.
 •  Фибрилляция желудочков, асистолия.
 •  Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла.
 •  Аневризма левого желудочка.
 •  Внутрисердечный тромбоз.
 •  Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.
Ошибка диагностики инфаркта миокарда
Esophagus perforation and myocardial penetration caused by swallowing of a foreign body leading to a misdiagnosis of acute coronary syndrome
Перфорация пищевода с пенетрацией миокарда, вызванная мясной костью. Пациент 73 лет, сильная боль в груди, ЧСС 112 в мин., АД 90/50 мм рт. ст. Erdal U, et al. J Med Case Rep. 2015;9:57.

НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Васкулит, артериит.
 •  Гипертрофия левого желудочка.
 •  Эмболия в коронарные артерии (холестерин, воздух, септические эмболы).
 •  Врожденные аномалии коронарных артерий.
 •  Травма коронарных артерий.
 •  Коронарный вазоспазм.
 •  Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин.
 •  Гипоксемия: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность.
 •  Острый аортальный синдром.
 •  Другие болезни: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, прогерия.
КРИТЕРИИ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОЦУБО (Mayo Clinic)
 •  Подозрение на острый инфаркт миокарда с прекордиальными болями и подъемом ST в острую фазу.
 •  Преходящая гипокинезия или акинезия средних и верхушечных областей левого желудочка и функциональная гиперкинезия базальных отделов при эхокардиографии.
 •  Нормальные коронарные артерии (сужение <50%) в первые 24 ч после начала симптомов.
 •  Отсутствие значительной травмы головы, внутримозгового кровоизлияния, подозрения на феохромоцитому, миокардит или гипертрофическую кардиомиопатию.
Правосторонний отек легкого
односторонный отек легкого справа
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: ОКС без подъема ST (12:40, 12.04.16), высокий риск. [I24.9]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Малые кровотечения (геморроидальные, носовые), эрозивный гастрит, ассоциированные с аспирином.

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST передне-септальной области левого желудочка (тромболизис фортеплазе 4:20, 12.04.2017). [I21.0]
Осложнения: Cердечная недостаточность, Killip III. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия (3 сут).

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.2015), высокий риск. [I21.0]
Осложнения: Желудочное кровотечение, ассоциированное с противотромботической терапией.

Ds: Инфекционный эндокардит, повторный эпизод (12.2010, 10.05.2015), недостаточность аортального клапана, ХСН III ФК. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда 2 типа (14.05.2015), без подъема ST, передней стенки левого желудочка.

Ds: Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия, осложненная инфарктом миокарда 2 типа (14.11.2017). Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ III ФК.

Ds: ИБС: Стентирование передней нисходящей коронарной артерии (Cypher, 10.04.2016). [I21.4]
Осложнения: Инфаркт миокарда 4б типа, без подъема ST, передний (15.04.2016).
Сопутствующий Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.

Ds: Инфаркт миокарда без подъема ST (29.11.2015), ассоциированный с амфетамином. [I21.4]
Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов
Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов
Baron T, et al. Am J Med. 2016;129:398–406.

ВИДЫ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST
 •  Тромболизис (фибринолиз): стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза).
 •  Инвазивная: балонная ангиопластика.
 •  Фармаконвазивная: тромболизис (догоспитальный) с последующей ангиопластикой.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST (ACCF/AHA; ESC)
Общие показания
 •  <12 ч от начала дискомфорта в груди.
 •  Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
 •  Клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся/рецидивирующей ишемии миокарда в период >12 ч.

Инвазивная реперфузия
 •  Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
 •  Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
 •  Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
 •  Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.

Тромболизис
 •  Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
 •  <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка инвазивной реперфузии.
 •  Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
 •  Анафилаксия на рентгенконтрасты.
Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST)
CAPTIM, WEST
Westerhout C, et al. Am Heart J. 2011;161:283–90.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА (ACCF/AHA)
Абсолютные
 •  Любая предшествующая внутримозговая геморрагия.
 •  Известное заболевание сосудов головного мозга (например, артериовенозная мальформация).
 •  Злокачественное новообразование центральной нервной системы.
 •  Ишемический инсульт в течение 3 мес, исключая первые 4.5 ч.
 •  Подозрение на расслоение аорты.
 •  Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
 •  Закрытая травма головы или лица в течение 3 мес.
 •  Хирургия головного или спинного мозга в течение 2 мес.
 •  Тяжелая неконтролируемая гипертензия (без эффекта от неотложного лечения).

Относительные
 •  В анамнезе хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия.
 •  Тяжелая артериальная гипертензия при поступлении (АД систолическое >180 или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
 •  Ишемический инсульт >3 мес в анамнезе.
 •  Деменция.
 •  Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям.
 •  Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.
 •  Большая хирургия до 3 нед.
 •  Недавнее (2–4 нед) внутреннее кровотечение.
 •  Некомпрессируемые пункции (например, биопсия печени или люмбальная).
 •  Беременность или первая неделя после родов.
 •  Терапия оральными антикоагулянтами.
 •  Активная гастродуоденальная язва.
 •  Инфекционный эндокардит.
 •  Тяжелые заболевания печени.
Время до первичной ангиопластики и летальность
первичная ангиопластика
Rathore S, et al. BMJ. 2009;338:b1807.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST (ESC)
Экстренное лечение
 •  Рефрактерные ангинозные боли.
 •  Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
 •  Жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
 •  Повторные изменения ST-T, особенно с подъемом ST.

Ранее (<24 ч) лечение
 •  Повышение и снижение уровня тропонина, характерное для ИМ.
 •  Динамические изменения ST или T (симптомные или латентные).
 •  Высокий риск (шкала GRACE >140, mini-GRACE >112, PURSUIT >14).

В период госпитализации
 •  Диабет.
 •  Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
 •  Сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%).
 •  Ранняя постинфарктная стенокардия.
 •  Недавнее чрескожное коронарное вмешательство.
 •  Предшествующее коронарное шунтирование.
 •  Умеренный риск (шкала GRACE 109–140).
Сравнение баллонной контрпульсации и внутрисердечного насоса при шоке
Сравнение баллонной контрпульсации и чрескожного внутрисердечного насоса при рефрактерном кардиогенном шоке
Ouweneel D, et al. J Am Coll Card. 2017;69:278.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 •  Дезагреганты: аспирин + тикагрелор или клопидогрел или прасугрел (при ЧКВ).
 •  Фондапаринукс или эноксапарин или нефракционированный гепарин (инфузия).
 •  Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол.
 •  ИАПФ: лизиноприл, зофеноприл, каптоприл.
 •  Нитраты (инфузия нитроглицерина): при рецидивирующих болях, сердечной недостаточности, гипертензии.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
 •  Противотромботические препараты: аспирин, тикагрелор, клопидогрел.
 •  Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 •  ИАПФ: лизиноприл, рамиприл, каптоприл, зофеноприл, эналаприл.
 •  Статины: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
 •  Коррекция факторов риска: снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c 6.5–7% не допуская гипогликемии), физические нагрузки, регулярно небольшие дозы алкоголя.