Инфаркт миокарда

Справочник болезней


"Сначала победи, потом сражайся"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти и инфаркта миокарда (ACC/AHA).
ТИПЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
 •  Тип 1: Коронарный атеротромбоз.
 •  Тип 2: Дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и потребностью, не связанный с коронарным тромбозом.
 •  Тип 3: Сердечная смерть.
 •  Тип 4a: Последствия коронарного вмешательства.
 •  Тип 4b: Тромбоз стента.
 •  Тип 4c: Рестеноз внутри стента или после ангиопластики.
 •  Тип 5: Последствия коронарного шунтирования.
Расслоение коронарной артерии
Расслоение коронарной артерии
Расслоение и дистальный тромбоз передней нисходящей коронарной артерии.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (ESC)
Классификация острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом ST, ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема ST.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
Инфаркт миокарда 1–2 типов
Острое повреждение миокарда с клиникой миокардиальной ишемии и повышением и/или снижением сердечного тропопнина, если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиля) и присутствует хотя бы один признак:
   •  симптомы ишемии миокарда;
   •  новые ишемические изменения ЭКГ;
   •  формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
   •  визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии;
   •  внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии (не для 2 типа).

Инфаркт миокарда 3 типа
   •  Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, если смерть наступила до получения образцов крови или до повышения уровня биомаркеров или инфаркт миокарда выявлен при аутопсии.

Инфаркт миокарда 4 типа
   •  В период до 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина повысился >5 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения или патологический зубец Q на ЭКГ, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии, ангиографические признаки снижения кровотока вследствие процедуры, тромбоз стента или рестеноз.

Инфаркт миокарда 5 типа
   •  В период до 48 ч после коронарного шунтирования уровень тропонина повысился >10 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20 % и >10 раз от порогового уровня при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: патологический зубей Q на ЭКГ, ангиографические признаки окклюзии шунта или нативной коронарной артерии, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии.
Стресс и риск инфаркта миокарда
Смерть близких - триггер инфаркта миокарда
Mostofsky E, et al. Circulation. 2012;125:491–6.

КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
 •  Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
 •  Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, характерные для ишемической этиологии.
 •  Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.
Морфология
Коагуляционный некроз при инфаркте миокарда
Коагуляционный некроз и волнистые волокна при однодневном инфаркте миокарда. Широкие пространства между погибшими волокнами включают отек жидкости и редкие нейтрофилы.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки.
 •  Спазм на фоне атеросклероза, дистальная эмболия.
 •  Некоронарогенный факторы: лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз (вазоспазм), анемия, гипоксемия, гипотензия, аллергия (вазоспазм).
Морфология бляшки и риск сосудистых катастроф
Связь атеросклеротической бляшки и риска повторных сосудистых событий
Stone G, et al. N Engl J Med. 2011;364:226–35.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Типичная
 •  Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
 •  Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
 •  Одышка.
 •  Общая слабость.
 •  Обморок.
 •  Острое нарушение мозгового кровообращения.
 •  Тошнота, рвота.
 •  Без симптомов.
Инфаркт миокарда и внешняя температура
Частота инфаркте миокарда в зависимости от дневной температуры
Tofield A. Eur Heart J. 2017;38:140.

ДИНАМИКА БИОМАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ (NACB; ESC)
Маркер Начало подъема, ч Пик концентрации, ч Длительность подъема
* — для высокочувствительного тропонина.
Тропонин Т 1*–4 24–48 5–14 сут
Тропонин I 1*–4 24–36 4–7 сут
Креатинкиназа-МВ 4 24 24–36 ч
Миоглобин 2 6–8 12–24 ч

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
Острая ишемия миокарда (нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
 •  Новые ишемические изменения в двух смежных отведениях.
 •  Подъем ST ≥1 мм, исключая отведения V2–3.
 •  Подъем ST ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3.
 •  Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм.
 •  Новая инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или R/S >1.

Предшествующий инфаркт миокарда
 •  Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях.
 •  Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V2–3.
 •  Зубец R ≥0.04 сек в V1–2 и соотношение R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T без нарушения проводимости.
ЭКГ при полной окклюзии левой нисходящей артерии
ЭКГ при окклюзии левой нисходящей артерии
ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии
ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии
ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка
Инфаркт миокарда правого желудочка
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
 •  Разрыв миокарда.
 •  Фибрилляция желудочков, асистолия.
 •  Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла.
 •  Аневризма левого желудочка.
 •  Внутрисердечный тромбоз.
 •  Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.
Ошибка диагностики инфаркта миокарда
Перфорация пищевода с пенетрацией миокарда, вызванная мясной костью
Перфорация пищевода с пенетрацией миокарда, вызванная мясной костью. Пациент 73 лет, сильная боль в груди, ЧСС 112 в мин., АД 90/50 мм рт. ст. Erdal U, et al. J Med Case Rep. 2015;9:57.

НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
 •  Васкулит, артериит.
 •  Гипертрофия левого желудочка.
 •  Эмболия в коронарные артерии (холестерин, воздух, септические эмболы).
 •  Врожденные аномалии коронарных артерий.
 •  Травма коронарных артерий.
 •  Коронарный вазоспазм.
 •  Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин.
 •  Гипоксемия: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность.
 •  Острый аортальный синдром.
 •  Другие болезни: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, прогерия.
КРИТЕРИИ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОЦУБО (Mayo Clinic)
 •  Подозрение на острый инфаркт миокарда с прекордиальными болями и подъемом ST в острую фазу.
 •  Преходящая гипокинезия или акинезия средних и верхушечных областей левого желудочка и функциональная гиперкинезия базальных отделов при эхокардиографии.
 •  Нормальные коронарные артерии (сужение <50%) в первые 24 ч после начала симптомов.
 •  Отсутствие значительной травмы головы, внутримозгового кровоизлияния, подозрения на феохромоцитому, миокардит или гипертрофическую кардиомиопатию.
Правосторонний отек легкого
односторонный отек легкого справа
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: ОКС без подъема ST (12:40, 12.04.16), высокий риск. [I24.9]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Малые кровотечения (геморроидальные, носовые), эрозивный гастрит, ассоциированные с аспирином.

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST передне-септальной области левого желудочка (тромболизис фортеплазе 4:20, 12.04.2017). [I21.0]
Осложнения: Cердечная недостаточность, Killip III. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия (3 сут).

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.2015), высокий риск. [I21.0]
Осложнения: Желудочное кровотечение, ассоциированное с противотромботической терапией.

Ds: Инфекционный эндокардит, повторный эпизод (12.2010, 10.05.2015), недостаточность аортального клапана, ХСН III ФК. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда 2 типа (14.05.2015), без подъема ST, передней стенки левого желудочка.

Ds: Пароксизмальное трепетание предсердий (1:1), осложненное инфарктом миокарда 2 типа (14.11.2017). Гипертоническая болезнь. Сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. [I48.3]

Ds: ИБС: Стентирование передней нисходящей коронарной артерии (Cypher, 10.04.2016). [I21.4]
Осложнения: Инфаркт миокарда 4б типа, без подъема ST, передний (15.04.2016).
Сопутствующий Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.

Ds: Инфаркт миокарда без подъема ST (29.11.2015), ассоциированный с амфетамином. [I21.4]
Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов (SWEDEHEART)
Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов
Baron T, et al. Am J Med. 2016;129:398–406.

ВИДЫ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST
 •  Тромболизис (фибринолиз): стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза).
 •  Инвазивная: балонная ангиопластика.
 •  Фармаконвазивная: тромболизис (догоспитальный) с последующей ангиопластикой.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST (ACCF/AHA; ESC)
Общие показания
 •  <12 ч от начала дискомфорта в груди.
 •  Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
 •  Клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся/рецидивирующей ишемии миокарда в период >12 ч.

Инвазивная реперфузия
 •  Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
 •  Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
 •  Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
 •  Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.

Тромболизис
 •  Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
 •  <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка инвазивной реперфузии.
 •  Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
 •  Анафилаксия на рентгенконтрасты.
Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST)
CAPTIM, WEST
Westerhout C, et al. Am Heart J. 2011;161:283–90.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА (ACCF/AHA)
Абсолютные
 •  Любая предшествующая внутримозговая геморрагия.
 •  Известное заболевание сосудов головного мозга (например, артериовенозная мальформация).
 •  Злокачественное новообразование центральной нервной системы.
 •  Ишемический инсульт в течение 3 мес, исключая первые 4.5 ч.
 •  Подозрение на расслоение аорты.
 •  Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
 •  Закрытая травма головы или лица в течение 3 мес.
 •  Хирургия головного или спинного мозга в течение 2 мес.
 •  Тяжелая неконтролируемая гипертензия (без эффекта от неотложного лечения).

Относительные
 •  В анамнезе хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия.
 •  Тяжелая артериальная гипертензия при поступлении (АД систолическое >180 или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
 •  Ишемический инсульт >3 мес в анамнезе.
 •  Деменция.
 •  Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям.
 •  Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.
 •  Большая хирургия до 3 нед.
 •  Недавнее (2–4 нед) внутреннее кровотечение.
 •  Некомпрессируемые пункции (например, биопсия печени или люмбальная).
 •  Беременность или первая неделя после родов.
 •  Терапия оральными антикоагулянтами.
 •  Активная гастродуоденальная язва.
 •  Инфекционный эндокардит.
 •  Тяжелые заболевания печени.
Время до первичной ангиопластики и летальность
первичная ангиопластика
Rathore S, et al. BMJ. 2009;338:b1807.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST (ESC)
Экстренное лечение
 •  Рефрактерные ангинозные боли.
 •  Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
 •  Жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
 •  Повторные изменения ST-T, особенно с подъемом ST.

Ранее (<24 ч) лечение
 •  Повышение и снижение уровня тропонина, характерное для ИМ.
 •  Динамические изменения ST или T (симптомные или латентные).
 •  Высокий риск (шкала GRACE >140, mini-GRACE >112, PURSUIT >14).

В период госпитализации
 •  Диабет.
 •  Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
 •  Сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%).
 •  Ранняя постинфарктная стенокардия.
 •  Недавнее чрескожное коронарное вмешательство.
 •  Предшествующее коронарное шунтирование.
 •  Умеренный риск (шкала GRACE 109–140).
Сравнение баллонной контрпульсации и внутрисердечного насоса при шоке
Сравнение баллонной контрпульсации и чрескожного внутрисердечного насоса при рефрактерном кардиогенном шоке
Ouweneel D, et al. J Am Coll Card. 2017;69:278.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 •  Дезагреганты: аспирин + тикагрелор или клопидогрел или прасугрел (при ЧКВ).
 •  Фондапаринукс или эноксапарин или нефракционированный гепарин (инфузия).
 •  Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол.
 •  ИАПФ: лизиноприл, зофеноприл, каптоприл.
 •  Нитраты (инфузия нитроглицерина): при рецидивирующих болях, сердечной недостаточности, гипертензии.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
 •  Противотромботические препараты: аспирин, тикагрелор, клопидогрел.
 •  Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 •  ИАПФ: лизиноприл, рамиприл, каптоприл, зофеноприл, эналаприл.
 •  Статины: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
 •  Коррекция факторов риска: снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c 6.5–7% не допуская гипогликемии), физические нагрузки, регулярно небольшие дозы алкоголя.