Боли в нижней части спины


"Действия профессионалов предсказуемы. Но мир полон любителей"

КЛАССИФИКАЦИЯ (European guidelines; ICSI)
 •  Острая: до 6 нед.
 •  Подострая: 6 нед – 3 мес.
 •  Хроническая: >3 мес.
Причины болей в нижней части спины
Причины болей в нижней части спины
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Грыжа позвоночного диска
 •  Боли в ноге.
 •  Тест с поднятием прямой ноги (Ласега).
 •  Нарушение рефлексов.
 •  Грыжи дисков на уровне L4–5 и L5/S1 по МРТ, КТ.

Спинальный стеноз
 •  Двусторонняя боль в ягодицах, бедрах, ногах.
 •  Псеводхромота.
 •  Преклонный возраст.
 •  Стеноз позвоночного канала (остеофиты, грыжи диска, гипертрофия желтой связки) по МРТ.

Опухоль
 •  Возраст >60 лет.
 •  Необъяснимое похудание.
 •  Рак легких, молочной железы, простаты (68% метастазов в кости), а также почки, желудка.
 •  Нет улучшения >1 мес.
 •  R пояснично-крестцового отдела, МРТ.

Компрессионный перелом позвонков
 •  Возраст >65 лет у мужчин и >75 лет у женщин.
 •  Анамнез остеопророза.
 •  Прием кортикостероидов.
 •  R пояснично-крестцового отдела.

Анкилозирующий спондилит
 •  Молодой возраст (<45 лет).
 •  Утренняя скованность.
 •  Улучшение при физических нагрузках.
 •  Боли во вторую половину ночи.
 •  Артрит, энтезит, дактилит, псориаз, воспаление кишечника, увеит.
 •  >СОЭ.
 •  R позвоночника, таза в прямой проекции (сакроилеит).

Инфекция позвоночника
 •  Начало боли с лихорадкой.
 •  Внутривенные инъекции, недавняя инфекция, иммуносупрессия, процедуры на позвоночнике.
 •  Боли в покое, ночью.
 •  Факторы риска туберкулеза.
ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТРЫХ БОЛЯХ (ICSI)
 •  Персистирующие ночные боли или боли в покое.
 •  Подозрение на рак.
 •  Лихорадка >38°С.
 •  Остеопороз.
 •  Системные заболевания.
 •  Длительное применение кортикостероидов.
 •  Иммуносупрессия.
 •  Тяжелая авария или повреждение.
 •  Подозрение на анкилозирующий спондилоартрит.
 •  Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами (риск остеомиелита, травм, переломов).
 • В прямой и боковой проекции. Рентгенография нецелесообразна всем пациентам.
Магнитно-резонансная томография
грыжа диска
Слева — норма, справа — грыжа межпозвонкового диска.

ПОКАЗАНИЯ К МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (ACP/APS; ICSI)
 •  Персистирующие и прогрессирующие боли в спине.
 •  Выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит (парез стопы, функционально ограничивающая слабость — сгибание бедра, разгибание колена).
 •  Симптомы радикулопатии (боль с иррадиацией ниже колена).
 •  Нарушения стула, мочеиспускания (недержание, задержка).
 •  Прогрессирующая мышечная слабость ног.
 •  Симптомы спинального стеноза.
 •  Клинические или рентгенологические признаки рака.
 •  Травма.
 •  Потенциальные кандидаты для хирургии или эпидурального введения стероидов.
 • Визуальные тесты всем пациентам нецелесообразны.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
Ситуация R компьютерная
томография
Магнитно-резонансная
томография
Структура костей + +/−
Перелом, смещение позвонков + +/−
Грыжи дисков + +
Спинальный стеноз + +
Неврологические симптомы +/− +
Рецидивы симптомов после операции +/− +
Мягкие ткани +

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Боли в нижней части спины, неспецифические. [M54.5]

Ds: Острая люмбалгия. Подвывих дугоотростчатых суставов L4–5. [M54.5]

Ds: Острая дискогенная радикулопатия L5–S1 справа, выраженная боль. [M51.1]

Ds: Хроническая люмбалгия. [M54.5]

Ds: Грыжа диска L4–5, хроническая люмбалгия. [M51.16]

Ds: Спондилоартроз со стенозом позвоночного канала, люмбоишалгия, перемежающаяся хромота. [M48.06]

Ds: Остеопороз постменопаузальный, компрессионный перелом Th12, L2, дорсалгия. [M80.0]
Безопасность НПВП при сердечно-сосудистых болезнях
Безопасность НПВП у пациентов с сердечно-сосудистых болезнях
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ
 •  Активность по возможности, избегать постельного режима. Постепенно расширять активность.
 •  Поверхностное тепло (согревающие подушки, одеяла).
 •  Противовоспалительные препараты: напроксен 250–550 мг 2–3 раза, ибупрофен 200–800 мг 3–4 раза, диклофенак 50–150 мг 1–3 раза.
 •  Преднизолон: 60–40–20 мг по 5 сут при ишиасе вследствие грыжи диска.
 •  Миорелаксанты: толперизон 50–150 мг 2–3 раза после еды, н/ночь, тизанидин МР 6–12 мг 1 раз до 7–14 сут.
 •  Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура.
Протезирование диска
Рентгенография позвоночника с протезом дисков
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
 •  Матрас умеренной жесткости.
 •  Противовоспалительные препараты.
 •  Миорелаксанты.
 •  Дулоксетин 60 мг/сут.
 •  Массаж.
 •  Физиотерапия.
 •  Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура, йога, прогрессивная релаксация.