Инфекция мочевых путей


"У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору" B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Этиология Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
Локализация Цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис.
У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
Условия Нозокомиальная (катетер), внебольничная.
Рецидивы Возвратная инфекция: тот же штамм (инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника)
Повторная инфекция: другой штамм (обсеменение кишечной флорой).

Escherichia coli
Escherichia coli
Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.

ФАКТОРЫ РИСКА
 •  Женщины.
 •  Половая жизнь.
 •  Беременность.
 •  Обструкция мочевых путей.
 •  Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
 •  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
I стадия: рефлюкс в мочеточники.
II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки.
III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок.
IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.
Стадии рефлюкс-нефропатии
рефлюкс-нефропатия
Лейкоцитурия
лейкоцитурия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация.
 •  Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%).
 •  Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты.
 •  Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия).
 •  Анализ на хламидии, гонококки.
 •  Общий анализ крови.
 •  Б/х анализ крови: креатинин, СКФ.
 •  Посев крови.
 •  УЗИ почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.
 •  Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
 •  Сцинтиграфия с 99Тсm (ишемия почки).
 •  Экскреторная урография.
 •  Цистоскопия.
Тест-полоски
тест-полоски
ПОСЕВ МОЧИ
Показания (EUA)
 •  Подозрение на острый пиелонефрит.
 •  Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения.
 •  Женщины с атипичными симптомами.

Критерии бактериурии
 •  ≥103/мл (цистит).
 •  ≥104/мл (пиелонефрит).
 •  ≥105/мл (осложненная инфекция, мужчины).
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.

КЛИНИКА
Острый цистит Болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
Острый уретрит Болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
Пиелонефрит Лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи).
Хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.

Эмфизематозный пиелонефрит
Эмфизематозный пиелонефрит
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП 2 ст. [N11.8]

Ds: Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]

Ds: Острый цистит. [N30.0].
ЛЕЧЕНИЕ (EUA)
Возбудитель Антибиотики Длительность, сут
Острый цистит
E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Staphylococci
Фосфомицин 3 г 1 раз per os 1
Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг 2 раза per os 5
Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os 3
Цефподоксим 100 мг 2 раза per os 3
Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза per os 3
Левофлоксацин 250 мг 1 раз per os 3
Офлоксацин 200 мг 2 раза per os 3
Пиелонефрит неосложненный, нетяжелый
E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Enterobacteriaceae
Staphylococci
Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os 7–10
Левофлоксацин 500 мг 1 раз per os 7–10
Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os 5
Цефтибутен 400 мг 1 раз per os 10
Цефподоксим 200 мг 2 раз per os 10
Амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза per os (при чувствительной флоре) 14
Пиелонефрит тяжелый
E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Enterobacteriaceae
Staphylococci
Serratia
Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза до улучшения,
затем 1–2 нед per os
Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз
Цефотаксим 2 г вв 3 раза
Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз
Цефтазидим 1–2 г вв 3 раза
Цефепим 1–2 г вв 2 раза
Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза
Имипенем/циластатин 500/500 мг вв 3 раза
Меропенем 1000 мг вв 3 раза
Гентамицин 5 мг/кг вв 1 раз
Амикацин 15 мг/кг вв 1 раз
Острый простатит
E. coli
Enterobacteriaceae
Pseudomonas sp.
Enterococcus feacalis
Staphylococci
Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза до улучшения,
затем 2–4 нед per os
Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз
Цефотаксим 2 г вв 3 раза
Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз
Цефтазидим 1–2 г вв 3 раза
Цефепим 1–2 г вв 2 раза
Гентамицин 5 мг/кг вв 1 раз
Амикацин 15 мг/кг вв 1 раз

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ (EUA)
Антибиотики Длительность, сут
Асимптомная бактериурия, цистит беременных
Фосфомицин 3 г 1 раз per os 1
Нитрофурантоин 100 мг 2 раза per os 5
Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os 3
Цефалексин 500 мг 3 раза per os 3
Цефподоксим 200 мг 2 раз per os 10
Пиелонефрит беременных
Цефотаксим 2 г вв 3 раза 7–10
Цефепим 1 г вв 2 раза
Цефтазидим 1–2 г вв 3 раза
Имипенем/циластатин 500 мг вв 4 раза

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)
Показано
 •  Беременные,
 •  урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.

Не показано
 •  Пожилые,
 •  диабет,
 •  катетер мочевого пузыря,
 •  реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес,
 •  повреждение спинного мозга,
 •  кандидурия.
ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)
 •  Общегигиенические мероприятия.
 •  Препараты (сок) клюквы ежедневно: эффект не доказан (Jepson RG et al, Cochrane Review).
 •  Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг.
 •  Ежедневно на ночь: нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.
 •  Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.
ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН
 •  Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).
 •  Вначале мыть область уретры.
 •  Вытираться спереди–назад, однократно.
 •  1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.
 •  Не применять гигиенические средства в области гениталий.
 •  Тампоны вместо прокладок.
 •  Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (<4 ч), не терпеть.
 •  Избегать тесного белья, скрещивания ног.
 •  Увеличить прием воды (бледно-желтая моча), клюквенного сока.
 •  Уменьшить прием кофе, чая, алкоголя, шоколада, колы, специй.
 •  Недлительные поездки на велосипеде, мотоцикле, лошади.
 •  Опорожнять мочевой пузырь после секса, антибиотики.