Инфекция мочевых путей

Справочник болезней


"У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору" B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
 •  Этиология: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
 •  Локализация: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
 •  Условия: нозокомиальная (катетер), внебольничная.
 •  Рецидивы: возвратная инфекция (тот же штамм [инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника]), повторная инфекция (другой штамм [обсеменение кишечной флорой]).
Escherichia coli
Escherichia coli
Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.

ФАКТОРЫ РИСКА
 •  Женщины.
 •  Половая жизнь.
 •  Беременность.
 •  Обструкция мочевых путей.
 •  Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
 •  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
рефлюкс-нефропатия I стадия: рефлюкс в мочеточники.
II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки.
III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок.
IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.
Лейкоцитурия
лейкоцитурия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация.
 •  Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%).
 •  Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты.
 •  Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия).
 •  Анализ на хламидии, гонококки.
 •  Общий анализ крови.
 •  Б/х анализ крови: креатинин, рСКФ.
 •  Посев крови.
 •  Сонография почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.
 •  Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
 •  Сцинтиграфия с 99Тсm (ишемия почки).
 •  Экскреторная урография.
 •  Цистоскопия.
Тест-полоски
тест-полоски
ПОСЕВ МОЧИ
Показания (EUA)
 •  Подозрение на острый пиелонефрит.
 •  Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения.
 •  Женщины с атипичными симптомами.

Критерии бактериурии
 •  Цистит: ≥103/мл.
 •  Пиелонефрит: ≥104/мл
 •  Осложненная инфекция, мужчины: ≥105/мл.
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.

КЛИНИКА
 •  Острый цистит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
 •  Острый уретрит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
 •  Пиелонефрит острый: лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи).
 •  Пиелонефрит хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.
Эмфизематозный пиелонефрит
Эмфизематозный пиелонефрит
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП 2 ст. [N11.8]

Ds: Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]

Ds: Острый цистит. [N30.0].
ЛЕЧЕНИЕ (EUA)
Неосложненный цистит
 •  Фосфомицин 3 г 1 раз per os, 1 сут.
 •  Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг 2 раза per os, 5 сут.
 •  Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os, 3–5 сут.
 •  Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 3 сут.

Пиелонефрит неосложненный
Амбулаторно.
 •  Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os, 7–10 сут.
 •  Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os, 5 сут.
 •  Цефтибутен 400 мг 1 раз per os, 10 сут.
 •  Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 10 сут.

Стационар, парентерально до улучшения, затем 7–10 сут per os. У мужчин фторхинолоны, до 14 сут.
 •  Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза.
 •  Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз.
 •  Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.
 •  Цефепим 1–2 г вв 2 раза,.
 •  Имипенем/циластатин 500/500 мг вв 3 раза.
 •  Эртапенем 1 г вв 1 раз.

Осложненная инфекция мочевых путей
 •  Лечение 7–14 сут.
 •  Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).
 •  Цефотаксим 2 г вв 3 раза.
 •  Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.

Острый бактериальный простатит
 •  Лечение до улучшения, затем фторхинолоны 2–4 нед per os.
 •  Ципрофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).
 •  Левофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид.
 •  Цефтриаксон 2 г вв 1 раз + аминогликозид.
 •  Цефепим 2 г вв 2 раза + аминогликозид.
 •  Пиперациллин/тазобактам 4.5 г 3 раза + аминогликозид.
ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)
Показано
 •  Беременные,
 •  урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.

Не показано
 •  Пожилые,
 •  диабет,
 •  катетер мочевого пузыря,
 •  реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес,
 •  повреждение спинного мозга,
 •  кандидурия.
ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)
 •  Общегигиенические мероприятия.
 •  Препараты (сок) клюквы ежедневно: эффект не доказан (Jepson R et al, Cochrane Review).
 •  Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг.
 •  Ежедневно на ночь: нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.
 •  Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.
ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН
 •  Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).
 •  Вначале мыть область уретры.
 •  Вытираться спереди–назад, однократно.
 •  1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.
 •  Не применять гигиенические средства в области гениталий.
 •  Тампоны вместо прокладок.
 •  Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (<4 ч), не терпеть.
 •  Избегать тесного белья, скрещивания ног.
 •  Увеличить прием воды (бледно-желтая моча), клюквенного сока.
 •  Уменьшить прием кофе, чая, алкоголя, шоколада, колы, специй.
 •  Недлительные поездки на велосипеде, мотоцикле, лошади.
 •  Опорожнять мочевой пузырь после секса, антибиотики.