Инфекционный эндокардит


"Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию" Аксиома Кана

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).
Oral streptococci (viridans)
Streptococci viridans
ПАТОГЕНЕЗ
 •  Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).
 •  Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.
 •  Повреждение/воспаление эндотелия.
 •  Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от условий возникновения
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от условий возникновения
Selton-Suty C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1230–9.

ФАКТОРЫ РИСКА
Инфекционного эндокардита
 •  Ревматическая болезнь сердца.
 •  Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
 •  Искусственные клапаны сердца.
 •  Гемодиализ.
 •  Венозные катетеры.
 •  Внутривенное введение препаратов.
 •  Иммунодепрессанты.
 •  Пожилой и старческий возраст.

Тромбоэмболий
 •  Вегетации >10–15 мм.
 •  Флотирующие вегетации.
 •  Поражение митрального клапана.
 •  Инфекция Staph. aureus.
Тест ускоренной оценки бактеремии
Verigene Blood Culture Test
Verigene Blood Culture Test

КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
   1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
      • Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа,
      • внебольничные Enterococci без первичного очага.
   1.2. Повторные "+" культуры крови, характерные для ИЭ:
      • ≥2 "+" культур крови с интервалом >12 ч,
      • все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
   1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.

2. Визуальные признаки
   2.1. Эхокардиографические признаки:
      • вегетация,
      • абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула,
      • перфорация или аневризма клапана,
      • новое частичное раскрытие искусственного клапана.

   2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
   2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. "+" культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.

Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых].
Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].
Иммунные и сосудистые проявления инфекционного эндокардита
Повреждения Джейнуэя
Повреждения Джейнуэя, узелки Ослера, пятна Рота.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Посевы крови.
 •  Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.
 •  Трансторакальная эхокардиография.
 •  Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.
 •  Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.
 •  Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.
 •  Колоноскопия (Str. gallolyticus).
Вегетация на клапане
вегетации на аортальном клапане
Чреспищеводная эхокардиография.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC)
Локализация
 •  Левосторонний, правосторонний.

Структура
 • Естественные клапаны, искусственные клапаны (ранний [<1 года после операции], поздний [1 года после операции]), искусственные устройства (кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор).

Этиология
 • Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci, oral streptococci (viridans), enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.

Условия появления
 • Нозокомиальный: Симптомы появляются >48 ч госпитализации.
 • Ненозокомиальный: Симптомы появляются <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта.
 • Внебольничный: Симптомы появляются <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
 • Ассоциированный с наркотиками: ИЭ у пациента, употребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.

Диагностика
 • Определенный, вероятный (по критериям Дюке).

Активность
 • Персистирующая лихорадка и положительная культура, лечение антибиотиками, морфологические признаки воспаления при хирургии, гистологические признаки активного ИЭ.

Течение
 • Первый эпизод, рецидивирующий (тот же микроб, <6 мес после эпизода), повторный (другой микроб, >6 мес после эпизода).
Информативность эхокардиографии для диагностики вегетаций
Информативность эхокардиографиидля диагностики вегетаций
ЭхоКГ — эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
Habets J, et al. Europ Radio. 2015;25:2125–33.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Инфекционный эндокардит, внебольничный, первый эпизод, активный, недостаточность митрального клапана (лабильная вегетация митрального клапана 2х0,5 см). Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]

Ds: Инфекционный эндокардит, излеченный, недостаточность аортального клапана, пресинкопе, ХСН III ФК. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда (2011), инфаркт правой почки.

Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, внебольничный, повторный, поздний. [I33.0]
Сопутствующий Ds: Желудочное кровотечение, вызванное дабигатраном (22.03.2016).

Ds: Инфекционный эндокардит искусственного митрального клапана, нозокомиальный, активный. [I33.0]

Ds: Инфекционный эндокардит, ассоциированный с наркотиками, выраженная регургитация трехстворчатого клапана. [I33.0]
Осложнения: Двухсторонняя пневмония.
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба
Selton-Suty C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1230–9.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
 •  Мультидисциплинарная команда.
 •  Антибактериальная программа.
 •  Хирургия (50–60%): удаление инфицированных тканей, инородных материалов, очистка и дренирование паравальвулярной инфекции, удаление источника эмболии, реконструкция клапана, замена клапана.
 •  Профилактика: гигиена рта, антибиотики перед стоматологическими вмешательствами при очень высоком риске, уход за в/в катетерами, обучение и замена игл у наркоманов...
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (ESC)
Антибиотик Доза Длительность, нед
Стрептококк, чувствительный к пенициллину
Стандартное лечение
Цефтриаксон или
Амоксициллин
2 г в/в 1 раз
100–200 мг/кг/сут в/в в 4 приема
4
2-недельное лечение (неосложненный ИЭ естественных клапанов)
Цефтриаксон или
Амоксициллин +
Гентамицин
2 г в/в 1 раз
100–200 мг/кг/сут в/в в 4 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
2
Аллергия на бета-лактамы
Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4
Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
Стандартное лечение
Цефтриаксон или
Амоксициллин +
Гентамицин
2 г в/в 1 раз
200 мг/кг/сут в/в в 4 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
4
4
2
Аллергия на бета-лактамы
Ванкомицин +
Гентамицин
30 мг/кг/сут в/в в 2 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
4
2
Терапия 6 нед при ИЭ искусственных клапанов.
Стафилококк, чувствительный к метициллину
Естественные клапаны
Оксациллин 12 г/сут в/в в 4 приема 4–6
Искусственные клапаны
Оксациллин +
Рифампин +
Гентамицин
12 г/сут в/в в 4 приема
900–1200 мг в 2–3 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
≥6
≥6
2
Стафилококк, нечувствительный к метициллину
Естественные клапаны
Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в/в в 2–3 приема 4–6
Даптомицин 10 мг/кг однократно 4–6
Искусственные клапаны
Ванкомицин +
Рифампин +
Гентамицин
30–60 мг/кг/сут в/в в 2–3 приема
900–1200 мг в 2–3 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
≥6
≥6
2
Эмпирическое лечение острого ИЭ
Внебольничный ИЭ естественных клапанов или поздний ИЭ искусственных клапанов
Ампициллин +
Оксациллин +
Гентамицин
12 г/сут в/в в 4 приема
12 г/сут в/в в 4 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
до выявления микроба
Аллергия на бета-лактамы
Ванкомицин +
Гентамицин
30 мг/кг/сут в/в в 2 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
до выявления микроба
Нозокомиальный, ненозокомиальный или ранний ИЭ искусственных клапанов
Ванкомицин +
Гентамицин +
Рифампин
30 мг/кг/сут в/в в 2 приема
3 мг/кг в/в, в/м 1 раз
900–1200 мг в/в, per os в 2 приема
до выявления микроба

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
Проводится парентерально через 2 нед госпитального лечения.
 •  Сердечная недостаточность.
 •  Сложная инфекция.
 •  Высокий риск эмболии.
 •  Неврологические осложнения.
 •  Дисфункция почек.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ (ESC)
Сердечная недостаточность
 •  Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
 •  Отек легких или кардиогенный шок.

Неконтролируемая инфекция
 •  Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
 •  Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
 •  Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
 •  Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.

Профилактика эмболий
 •  Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
 •  Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)
 •  Искусственные клапаны, включая транскатетерные протезы и аллотрансплантанты.
 •  Искусственные материалы для восстановления клапанов сердца, такие как кольца для аннулопластики и хорды.
 •  Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
 •  Некорригированные цианотичные врожденные болезни сердца или корригированные врожденные болезни сердца с остаточными шунтами или регургитацией клапанов в областях где имеются искусственные заплаты или устройства.
 •  Сердечный трансплантант с клапанной регургитацией вследствие структурных аномалий клапана.
Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Lockhart P, et al. Circulation. 2008;117:3118–25.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)
 •  Перед стоматологическими вмешательствами с вовлечением десны, периапикальной области зубов или с повреждением слизистой рта.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ACC/AHA; ESC)
За 30–60 мин до процедуры:
 •  Амоксициллин 2 г per os.
 •  Ампициллин 2 г в/м или в/в.
 •  Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.
 •  Азитромицин 500 мг per os.
 •  Цефалексин 2 г per os.
 •  Цефазолин 1 г в/м или в/в.
 •  Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.