Грипп


"Живут сами по себе, умирают сами по себе, улучшается само по себе, ухудшается само по себе" Ле цзы

Вирус гриппа
Вирус гриппа
РНК-вирус, семейство Orthomyxoviridae, диаметр 80–100 нм.

АНТИГЕНЫ ВИРУСА ГРИППА
 •  Антигены внутреннего нуклеопротеида (S-антиген): А, В, С типы.
 •  Антигены гемагглютинина наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы Н1–16.
 •  Антигены нейраминидазы наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы N1–9.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВИРУСА
 •  Дрейф антигенов: постоянный процесс накопления точечных мутаций в генах геммаглютинина и нейраминидазы, позволяющий избежать иммунитета, сформированного предшествующей экспозицией или вакцинацией.
 •  Смена антигенов: образование нового вируса вследствие обмена генами между разными вирусами (гриппа А человека и животных).
ТИПЫ ВИРУСА ГРИППА
 •  Сезонные: А(H1N1, H1N2, H2N2, H3N2v), В, С (редко).
 •  Пандемические: А(H1N1, H1N1/09, H2N2, H3N2).
 •  С пандемическим потенциалом: А(H5N1, H7N9).
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
 •  Аэрозольный: вдыхание мелких частиц (<5 мкм), переносимых воздухом минутами–часами.
 •  Капельный: попадание слизи прямо в глаза, нос или рот.
 •  Контактный: инфекционность сохраняется до 48 ч, через руки в глаза, нос или рот.
ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
 •  Экспресс-тест с флуоресцирующими антителами: чувствительность 70–90%, 1–4 ч.
 •  Экспресс-тест с иммунохроматографией: чувствительность 59–93%, <30 мин.
 •  Полимеразная цепная реакция: чувствительность 98–100%, 1–8 ч.
 •  Экспресс-культура: чувствительность 70–90%, 1–3 сут.
КЛИНИКА ГРИППА
 •  Инкубационный период 1–2 сут.
 •  Лихорадка до 3–8 сут.
 •  Головная боль, миалгии, слабость, анорексия.
 •  Боли и першение в горле, ринит, сухой и болезненный кашель.
 •  Диффузные хрипы в легких (25%).
 •  Асимптомное течение (33%).
Поражение легких
Пневмония гриппозная и стафилококковая
Рентгенограмма пациента 22 года за день и в день госпитализации. Инфекция вирусом гриппа (H3N2), осложненная стафилококковой пневмонией и пневмонией, ассоциированный с вирусом простого герпеса 2 типа. Shenoy E, et al. N Engl J Med. 2015;373:2456–66.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА
 •  Пневмония: вирусная, вторичная бактериальная (Str. pneumoniae, Staph. aureus, Haemoph. influenzae), вирусно-бактериальная.
 •  Миокардит, перикардит.
 •  Миозит, рабдомиолиз.
 •  Гастроэнтерит.
 •  Острый респираторный дистресс-синдром.
 •  Острое повреждение почек.
 •  Шок.
 •  Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
 •  Синдром Рея, асептический менингит, энцефалит.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Грипп. [J11]

Ds: Грипп (H3N2): пневмония, миокардит (АВ блокада 2 степени, тип II), сердечная недостаточность II ФК. [J10.0]

Ds: Инфекция вирусом гриппа. [J11.0]
Осложнение: Стафилококковая (Staph. aureus, MRSA) двухсторонняя, нижнедолевая пневмония, септический шок.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ
 •  Тахипноэ >24 в мин.
 •  Гипоксемия (SрO2 <95%).
 •  Очаговые изменения на рентгенограмме грудной клетки.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
 •  Беременность.
 •  Ожирение.
 •  Хронические заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких, астма и др.).
 •  Сопутствующие тяжелые заболевания (диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, прием иммуносупрессантов, алкоголизм, нейромышечные болезни).
 •  При неосложненной инфекции у пациентов низкого риска в первые 48 ч начала симптомов может уменьшить длительность симптомов на 1 сут.
Конфликт интересов и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Конфликт интересов и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Dunn A, et al. Ann Intern Med. 2014;161:513–8.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
 •  Осельтамивир: 75 мг (капсулы, суспензия) внутрь 2 раза 5 дней.
 •  Занамивир: 2 ингаляции по 5 мг 2 раза 5 дней.
 •  Перамивир: 600 мг в/в в первые 2 дня инфекции.
 •  Умифеновир (арбидол): 200 мг 4 раза 5 дней (АРБИТР, доказано недостаточно).
 •  Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин): 90 мг 1 раз 5 дней (доказано недостаточно).
 •  Антибиотики при вторичной бактериальной (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) пневмонии.
ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА
 •  Маски, респираторы.
 •  Гигиена рук.
 •  Вакцинация.
 •  Противовирусные препараты: невакцинированные с высоким риском осложнений после экспозиции вируса гриппа, контроль инфекции в учреждении (≥2 нед или 7 сут от последней инфекции).
Вакцинация против гриппа и вторичная профилактика ИБС
Грипп и коронарные события
FLUCAD. Eur Heart J. 2008;29:1350–8.
 
Показания к ежегодной вакцинации против гриппа (CDC)
1. Все люди старше 6 мес.
2. При наличии ограничений, предпочтительно вакцинировать:
 •  Возраст 6 мес – 4 года.
 •  Возраст >50 лет.
 •  Хронические заболевания легких, сердца, почек, печени, нервной системы, системы крови, эндокринной системы.
 •  Прием иммунодепрессантов.
 •  Пациенты в возрасте 6 мес – 18 лет, получающие аспирин.
 •  Обитатели домов сестринского ухода и постоянной поддержки.
 •  Ожирение с ИМТ >40 кг/м².
 •  Персонал медицинских учреждений.