Грипп

Справочник болезней


"Живут сами по себе, умирают сами по себе, улучшается само по себе, ухудшается само по себе" Ле цзы

Вирус гриппа
Вирус гриппа
РНК-вирус, семейство Orthomyxoviridae, диаметр 80–100 нм.

АНТИГЕНЫ ВИРУСА ГРИППА
 •  Антигены внутреннего нуклеопротеида (S-антиген): А, В, С типы.
 •  Антигены гемагглютинина наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы Н1–16.
 •  Антигены нейраминидазы наружной оболочки вируса гриппа А: подтипы N1–9.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВИРУСА
 •  Дрейф антигенов: постоянный процесс накопления точечных мутаций в генах геммаглютинина и нейраминидазы, позволяющий избежать иммунитета, сформированного предшествующей экспозицией или вакцинацией.
 •  Смена антигенов: образование нового вируса вследствие обмена генами между разными вирусами (гриппа А человека и животных).
Респираторная смертность от гриппа в возрасте до 65 лет
Респираторная смертность от гриппа в возрасте до 65 лет
Iuliano A, et al. The Lancet. 2018;391:1285–300.

ТИПЫ ВИРУСА ГРИППА
 •  Сезонные: А(H1N1, H1N2, H2N2, H3N2v), В, С (редко).
 •  Пандемические: А(H1N1, H1N1/09, H2N2, H3N2).
 •  С пандемическим потенциалом: А(H5N1, H7N9).
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
 •  Аэрозольный: вдыхание мелких частиц (<5 мкм), переносимых воздухом минутами–часами.
 •  Капельный: попадание слизи прямо в глаза, нос или рот.
 •  Контактный: инфекционность сохраняется до 48 ч, через руки в глаза, нос или рот.
Заболеваемость гриппом и остановка сердца
Заболеваемость гриппом и внегоспитальная остановка сердца
Onozuka D, Hagihara A. Int J Card. 2018;263:158–62.

ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
 •  Полимеразная цепная реакция: чувствительность 98–100%, 1–8 ч (предпочтительнее).
 •  Экспресс-тест с флуоресцирующими антителами: чувствительность 70–90%, 1–4 ч.
 •  Экспресс-тест с иммунохроматографией: чувствительность 59–93%, <30 мин.
КЛИНИКА ГРИППА
 •  Инкубационный период 1–2 сут.
 •  Лихорадка до 3–8 сут.
 •  Головная боль, миалгии, слабость, анорексия.
 •  Боли и першение в горле, ринит, сухой и болезненный кашель.
 •  Диффузные хрипы в легких (25%).
 •  Асимптомное течение (33%).
Поражение легких
Пневмония гриппозная и стафилококковая
R пациента 22 лет за день и в день госпитализации. Инфекция вирусом гриппа H3N2, осложненная пневмонией, ассоциированной со стафилококком и вирусом простого герпеса 2 типа. Shenoy E, et al. N Engl J Med. 2015;373:2456–66.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА
 •  Пневмония: вирусная, вторичная бактериальная (Str. pneumoniae, Staph. aureus, Haemoph. influenzae), вирусно-бактериальная.
 •  Миокардит, перикардит.
 •  Миозит, рабдомиолиз.
 •  Гастроэнтерит.
 •  Острый респираторный дистресс-синдром.
 •  Острое повреждение почек.
 •  Шок.
 •  Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
 •  Синдром Рея, асептический менингит, энцефалит.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Грипп. [J11]

Ds: Грипп (H3N2): пневмония, миокардит (АВ блокада 2 степени, тип II), сердечная недостаточность II ФК. [J10.0]

Ds: Инфекция вирусом гриппа. [J11.0]
Осложнение: Стафилококковая (Staph. aureus, MRSA) двухсторонняя, нижнедолевая пневмония, септический шок.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ
 •  Тахипноэ >24 в мин.
 •  Гипоксемия (SрO2 <95%).
 •  Очаговые изменения на рентгенограмме грудной клетки.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (IDSA)
Взрослые и дети при подозрении или наличии гриппа, независимо от вакцинации.
 •  Лица любого возраста при госпитализации, независимо от длительности болезни.
 •  Амбулаторные пациенты с тяжелым и прогрессирующим течением, независимо от длительности болезни.
 •  Амбулаторные пациенты с высоким риском осложнений, в том числе с хроническими заболеваниями и пациентов с ослабленным иммунитетом.
 •  Дети младше 2 лет и взрослые 65 лет и старше.
 •  Беременные и женщины в течение 2 недель после родов.
Эффективность балоксавира
Балоксавир при неосложненном гриппе
Hayden F, et al. N Engl J Med. 2018;10:913–23.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
Ингибиторы нейраминидазы
 •  Осельтамивир: 75 мг (капсулы, суспензия) внутрь 2 раза 5 дней.
 •  Занамивир: 2 ингаляции по 5 мг 2 раза 5 дней.
 •  Перамивир: 600 мг в/в однократно.

Ингибиторы эндонуклеазы
 •  Балоксавир: 40 мг однократно.

Другие препараты
 •  Умифеновир (арбидол): 200 мг 4 раза 5 дней (доказано недостаточно).
 •  Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин): 90 мг 1 раз 5 дней (доказано недостаточно).
 •  Антибиотики при вторичной бактериальной (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) пневмонии.
Конфликт интереса и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Конфликт интересов и эффективность ингибиторов нейрамидазы
Dunn A, et al. Ann Intern Med. 2014;161:513–8.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА
 •  Маски, респираторы.
 •  Гигиена рук.
 •  Вакцинация.
 •  Противовирусные препараты: оселтамивир, занамивир.
ПОКАЗАНИЯ К ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА (IDSA)
 •  Очень высокий риск осложнений от гриппа, если вакцинация противопоказана, недоступна или малоэффективна.
 •  Крайне высокий риск осложнений от гриппа (реципиенты трансплантанта костного мозга в первые 6–12 мес или трансплантанта легких).
 •  Невакцинированные пациенты с высоким риском осложнений гриппа, вместе с вакцинацией.
 •  Невакцинированные взрослые, включая медиков, контактирующие с лицами, имеющими высокий риск осложнений гриппа, которые не вакцинированы или не могут принимать антивирусные препараты.
Вакцинация против гриппа после острого коронарного синдрома
Вакцинация против гриппа после острого коронарного синдрома
Phrommintikul A, et al. Eur Heart J. 2011;32:1730–5.
 
ПОКАЗАНИЯ К ЕЖЕГОДНОЙ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА (CDC)
1. Все лица ≥6 мес без противопоказаний.
2. При наличии ограничений, предпочтительно вакцинировать:
 •  Дети в возрасте 6 мес – 5 лет.
 •  Возраст ≥50 лет.
 •  Хронические заболевания легких (включая астму), сердца (исключая изолированную гипертензию), почек, печени, нервной системы, системы крови, эндокринной системы (включая диабет).
 •  Наличие иммуносупрессии (включая медикаменты или ВИЧ-инфекцию).
 •  Женщины с имеющейся или возможной беременностью в сезон гриппа.
 •  Обитатели и персонал домов сестринского ухода и постоянной поддержки.
 •  Ожирение с ИМТ ≥40 кг/м².
 •  Персонал медицинских учреждений, а также студенты, которые контактируют с пациентами.