Болезни клапанов сердца


"Острова медицины "высоких технологий" в море неадекватного здравоохранения не улучшат общее здоровье населения"

Распространенность болезней клапанов сердца
Частота клапанных пороков сердца
Iung B, al. Circulation. 2019;140:115–69.

ЭТИОЛОГИЯ
 • Дегенеративная/кальцифицирующая болезнь клапанов (стеноз, регургитация).
 • Двустворчатый аортальный клапан (стеноз, регургитация).
 • Ревматическая болезнь сердца (стеноз, регургитация).
 • Инфекционный эндокардит (регургитация).
 • Коронарная болезнь с поражением папиллярных мышц (митральная регургитация).
Этиология болезней клапанов сердца
Этиология клапанных пороков сердца
Iung B, al. Circulation. 2019;140:115–69.

ДИАГНОСТИКА
 • Сердечная недостаточность, головокружение, обморок.
 • Нарушения ритма сердца.
 • Шум в сердце при аускультации.
 • Перегрузка камер сердца по ЭКГ.
 • Эхокардиография трансторакальная (динамика), чреспищеводная.
 • Мозговой натрийуретический пептид.
 • АСЛ-О, креатинин, рСКФ, билирубин, трансаминазы.
 • Консультация отоларинголога, стоматолога.
 • Шкалы EuroScore II, ACS NSQIP.
 • Тест 6-минутной ходьбы.
Эхокардиография при митральном стенозе
стеноз митрального клапана
Эхокардиография при митральной регургитации
митральная регургитация
Разрыв задней створки.

ИНТЕРВАЛЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
 • Легкая болезнь клапана: 3–5 лет.
 • Умеренная болезнь клапана: 1–2 года.
 • Тяжелая асимптомная болезнь клапана: 6–12 мес.
 • Тяжелая симптомная, дилатация левого желудочка, значительное изменение размеров, близость критериев хирургического лечения: 2–6 мес.
Эхокардиография при аортальном стенозе
стеноз аортального клапана
Эхокардиография при аортальной регургитации
недостаточность аортального клапана
Эхокардиография при дискретном субаортальном стенозе
Дискретный субаортальный стеноз - врожденная аномалия выносящего тракта левого желудочка
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ (EAE/ASE)
Аортальная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥30 мм².
 • Объем регургитации ≥60 мл.
 • Фракция регургитации ≥50%.

Аортальный стеноз
 • Площадь отверстия <1.0 см².
 • Пиковая скорость >4.0 м/с.
 • Средний градиент давления >40 мм рт. ст.

Первичная митральная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
 • Объем регургитации ≥60 мл.
 • Фракция регургитации ≥50%.

Вторичная митральная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥20 мм².
 • Объем регургитации ≥30 мл.

Митральный стеноз
 • Площадь отверстия <1.0 см².
 • Средний градиент давления >10 мм рт. ст.

Трикуспидальная регургитация
 • Vena contracta ≥ 7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
 • Объем регургитации ≥45 мл.
"Фарфоровая" аорта
Фарфоровая аорта
Распространенная кальцификация аорты со стенозом клапана. Предпочтительнее транскатетерная замена клапана.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Ревматический митральный стеноз (S 1.8 см²), аортальный стеноз и регургитация. ХСН III ФК, IIБ ст. [І08.0]
 □ Инфаркт миокарда с подъемом ST передней стенки (12:45, 11.05.2019). Дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация (45 мл), Killip III. [I21.0]
 □ Кальцифицирующий стеноз аортального клапана (ΔP 95 мм рт. ст.), обмороки, стенокардия II ФК, ХСН II ФК. [I35.0]
 □ Аортальный стеноз тяжелый (0.4 см²) с низким градиентом и сохраненной ФВЛЖ. Транскатетерная имплантация клапана Edwards SAPIEN 3 (11.02.2019). ХСН II ФК. [I35.0]
 □ Пролапс митрального клапана, выраженная регургитация (66 мл). Хроническая сердечная недостаточность III ФК. [I34.1]
 □ Дегенеративный митральный стеноз и регургитация. Имплантация механического митрального клапана (2018). Хроническая сердечная недостаточность II ФК. [І34.9]
Бета-блокаторы при аортальной регургитации
Эффект бета-блокаторов при аортальной регургитации
Sampat U, et al. JACC. 2009;54:452–7.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Сердечная недостаточность: ИАПФ/БРА (регургитация), бета-блокаторы (регургитация), нифедипин (аортальная регургитация), диуретики, дигоксин.
 • Контроль факторов риска аортального стеноза: гипертензия, диабет, курение, дислипидемия.
 • Хирургическое лечение: пластика, имплантация клапана, коронарное шунтирование (митральная регургитация).
 • Транскатетерные вмешательства: вальвулотомия, пластика клапана, имплантация аортального клапана (Cribier A, 2002).
 • Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС, варфарин.
 • Профилактика тромбоэмболий: варфарин, аспирин.
 • Профилактика ревматической лихорадки: бензатинпенициллин.
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
PARTNER. Circulation. 2013;127:2316–26.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC; AHA/ACC)
Механический клапан
 • Варфарин МНО 2.5±0.5: аортальный клапан.
 • Варфарин МНО 3.0±0.5: митральный клапан, аортальный клапан + факторы риска.
 • + аспирин 75–100 мг после тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО.

Биологический клапан
 • Варфарин (МНО 2.5±0.5) в течение 3 мес при хирургической имплантации митрального или трикуспидального биопротеза или пластики.
 • Клопидогрел 75 мг или аспирин 75–100 мг/сут постоянно.
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации (CTSN)
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации
Goldstein D, et al. N Engl J Med. 2016;374:344–53.

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC/EACTS)
 • Предшествующие тромбоэмболии.
 • Фибрилляция предсердий.
 • Митральный стеноз любой степени.
 • Фракция выброса левого желудочка <35%.
 • Митральный, трикуспидальный, пульмональный клапан.
 • Высокотромбогенные механические клапаны (шариковые, некоторые поворотно-дисковые [не Medtronic Hall]).
 # Целесообразно увеличить целевое МНО на 0.5.
Прогноз аортальной регургитации
Естественное течение аортальной регургитации
Detaint D, et al. JACC: Cardiovascular Imaging. 2008;1:1–11.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)
Лечение пациентов с аортальным стенозом
АД — артериальное давление, ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, ХИАК — хирургическая имплантация аортального клапана, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)
Лечение пациентов с аортальной регургитацией
ЛЖ — левый желудочек, КДРЛЖ — конечнодиастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ — конечносистолический размер левого желудочка, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)
Лечение пациентов с митральным стенозом
ЧМК — чрескожная митральная комиссуротомия.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)
Лечение пациентов с митральной регургитацией
ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, САДла — систолическое давление в легочной артерии, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (ESC)
Аортальный стеноз
Показано
 • Симптомный тяжелый аортальный стеноз с высоким градиентом (≥40 мм рт. ст. или Vmax ≥4 м/с).
 • Симптомный тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом (<40 мм рт. ст.), сниженной ФВЛЖ и признаками, исключающими псевдотяжелый стеноз.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией (ФВЛЖ <50%), не связанной с другими причинами.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и симптомами при стресс-тесте, вызванными аортальным стенозом.
 • Тяжелый аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Целесообразно
 • Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом (<40 мм рт. ст.) и нормальной ФВЛЖ.
 • Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом, сниженной ФВЛЖ, без резерва кровотока, особенно когда тяжелый стеноз подтверждается оценкой кальциноза при компьютерной томографии.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и аномальным стресс-тестом со снижением АД.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и нормальной ФВЛЖ, отсутствием симптомов и снижения АД при стресс-тесте, низким хирургическим риском и одним из следующих признаков: очень тяжелый аортальный стеноз (Vmax в аорте ≥5.5 м/с), тяжелая кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vmax ≥5.5 м/с/год, повышение BNP более 3 раз, систолическое давление в легочной артерии >60 мм рт. ст.
 • Умеренный аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Аортальная регургитация
Показано
 • Симптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и ФВЛЖ ≤50%.
 • Тяжелая аортальная регургитация при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
 • Молодые пациенты с дилатацией корня аорты и трикуспидальным клапаном, независимо от тяжести регургитации, если операция выполняется опытным хирургом.
 • Синдром Марфана с расширением восходящей аорты ≥50 мм, независимо от тяжести регургитации.

Целесообразно
 • Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией, ФВЛЖ >50% и выраженной дилатацией левого желудочка (КДРЛЖ >70 мм, КСРЛЖ >50 мм (>25 мм/м2 у маленьких людей)).
 • Болезнь аорты с диаметром восходящего отдела ≥45 мм при синдроме Марфана и дополнительными факторами риска, ≥50 мм при двустворчатом клапане с дополнительными факторами или коарктацией, ≥55 мм у других пациентов.
 • Восходящая аорта ≥45 мм, особенно при двустворчатом клапане.
Соотношение хирургической и трансторакальной имплантации аортального клапна в США
Хирургическая (ХИАК) и трансторакальная имплантация аортального клапана (ТИАК) при стенозе
ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, ХИАК — хирургическая имплантация аортального клапана.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ESC)
Митральный стеноз
Показано
 • Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом (S ≤1.5 см2) и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии (клинические: старческий возраст, анамнез комиссуротомии, NYHA IV, персистирующая фибрилляция предсердий, тяжелая легочная гипертензия, анатомические: эхокардиографическая шкала >8, шкала Cormier 3, очень малая площадь митрального клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация).
 • Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом с противопоказаниями к хирургии или высоким хирургическим риском.
 • Хирургия митрального клапана показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом, не подходящими для комиссуротомии.

Целесообразно
 • Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациенов со значительным митральным стенозом и субоптимальной анатомией, но без клинических признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии.
 • Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии в сочетании с высоким риском тромбоэмболий (анамнез эмболий, плотный спонтанный эхоконтраст в левом предсердии, новая или пароксизмальная фибрилляция предсердий) и/или высоким риском декомпенсации (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст., необходимость большой несердечной хирургии, планируемая беременность).

Митральная регургитация
Показано
 • Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация с ФВЛЖ >30%.
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ ≤60% и/или КСРЛЖ ≥45 мм.
 • Хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация при проведении коронарного шунтирования и ФВЛЖ >30%.

Целесообразно
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ <45 мм и фибрилляцией предсердий, связанной с регургитацией или легочной гипертензией (систолическое давление > 50 мм рт. ст.).
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ 40–44 мм, если возможна стойкая коррекция, низкий хирургический риск, при наличии подвижных створок или левое предсердие ≥60 мл/м2 при синусовом ритме.
 • Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ <30% и/или КСРЛЖ <55 мм, рефрактерная к медикаментам, с высокой вероятностью успешной коррекции и низкой коморбидностью.
 • Симптомная хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация с ФВЛЖ <30%, возможностью реваскуляризации и признаками жизнеспособного миокарда.
Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
PARTNER. New Engl J Med. 2012;366:1696–704.

ВЫБОР БИОЛОГИЧЕСКИХ КЛАПАНОВ
 • Противопоказания к антикоагулянтам.
 • Порок трикуспидального клапана.
 • Пациенты после 70 (50) лет.
Частота замен аортального клапана
Частота замен аортального клапана
Hickey G, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:79–86.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ЗАМЕНЫ КЛАПАНА АОРТЫ (ESC/EACTS)
 • Ожидаемая продолжительность жизни <1 года.
 • Активный эндокардит.
 • Неадекватные размеры клапанного кольца (<18 мм, >29 мм).
 • Одно- или двустворчатый врожденный аортальный клапан.
 • Некальцифицированный клапан.
 • Малое расстояние между клапанным кольцом и устьем коронарных артерий.
 • Бляшка с мобильным тромбом в восходящей аорте.
 • Доминирует выраженная аортальная регургитация.
Образцы искусственных клапанов сердца
Отечественные искусственные клапаны сердца
Мединж-2, Роскардикс, МИКС-2, АКЧ-06, Биолаб.

Зарубежные искусственные клапаны сердца
Sorin Carbomedics, Medtronic Open Pivot, Medtronic Hall, Starr-Edwards, Edwards Porcine.