Язвенная болезнь


"Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих" Жорж Элгози

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 • Helicobacter pylori.
 • Курение.
 • Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
Причины гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.

ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии
 • Helicobacter pylori.
 • Гиперпродукция соляной кислоты.
 • Нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы защиты
 • Слизистый барьер.
 • Адекватное кровоснабжение.
 • Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Хеликобактер пилори
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
 • Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
 • Стресс.
 • Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
 • Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
КЛИНИКА БОЛИ
 • Боль в эпигастрии,
 • через 1–3 ч после приема пищи,
 • ночная,
 • облегчается приемом пищи, антацидами,
 • обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
Эндоскопия
язвенная болезнь
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
 • Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
 • Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
 • Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
 • Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Точность диагностики тестов на H.pylori
Точность диагностики тестов на  H.pylori
Best L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR
 • Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.
 • Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.
 • Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.
 • Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.
 • Длительный прием аспирина или НПВП.
 • Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.
 • Иммунная тромбоцитопения.
 • Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
 • Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
 • Морфология: число повреждений, размеры.
 • Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
 • Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язва малой кривизны язвы 18х22 мм. [K25]
 □ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]
 □ Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. Желудочно-кишечное кровотечение. [K28, Y45.1]
 □ Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. Язвенная болезнь желудка с Н.pylori. [C16.2]
Действие ингибитора протонной помпы
Действие ингибитора протонной помпы
Суточная рН-грамма желудка.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
 • Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы: вонопразан, тегопразан.
 • Эрадикация Н.pylori: схемы антибиотики + ингибитор протонной помпы.
Рост резистентности H.pylori к антибиотикам в Европе
Рост резистентности H.pylori к антибиотикам в Европе
Megraud F, et al. Gut. 2021;10:1815–22.

ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)
• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Эрадикация H.pylori и риск рака
Choi I, et al. N Engl J Med. 2020;5:427–36.

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
 • Стратегия "выявляй и лечи" в областях с высоким риском рака желудка.
 • Стратегия "выявляй и лечи" у пациентов с повышенным риском рака желудка.
 • Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
 • Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Аспирин и гастродуоденальные кровотечения
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.

ПРОФИЛАКТИКА
 • Отказ от курения.
 • Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
 • При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.