Язвенная болезнь
"Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих" Жорж Элгози
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Helicobacter pylori.
• Курение.
• Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии• Helicobacter pylori.
• Гиперпродукция соляной кислоты.
• Нарушение гастродуоденальной моторики.
Факторы защиты
• Слизистый барьер.
• Адекватное кровоснабжение.
• Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.
ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
• Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
• Стресс.
• Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
• Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
КЛИНИКА БОЛИ
• Боль в эпигастрии,
• через 1–3 ч после приема пищи,
• ночная,
• облегчается приемом пищи, антацидами,
• обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
Эндоскопия
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
• Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
• Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
• Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
• Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Точность диагностики тестов на H.pylori
Best L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR
• Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.
• Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.
• Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.
• Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.
• Длительный прием аспирина или НПВП.
• Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.
• Иммунная тромбоцитопения.
• Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
• Морфология: число повреждений, размеры.
• Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
• Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язва малой кривизны язвы 18х22 мм. [K25]
□ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]
□ Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. Желудочно-кишечное кровотечение. [K28, Y45.1]
□ Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. Язвенная болезнь желудка с Н.pylori. [C16.2]
Действие ингибитора протонной помпы
Суточная рН-грамма желудка.
ЛЕЧЕНИЕ
• Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
• Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы: вонопразан, тегопразан.
• Эрадикация Н.pylori: схемы антибиотики + ингибитор протонной помпы.
Рост резистентности к H.pylori
Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.
ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)
• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Choi I, et al. N Engl J Med. 2020;5:427–36.
ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
• Стратегия "выявляй и лечи" в областях с высоким риском рака желудка.
• Стратегия "выявляй и лечи" у пациентов с повышенным риском рака желудка.
• Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
• Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.
ПРОФИЛАКТИКА
• Отказ от курения.
• Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
• При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.