Язвенный колит
"Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает" Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое диффузное воспаление слизистой толстого кишечника, без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку с распространением на другие отделы толстого кишечника и характеризующееся обострениями и ремисcиями (ECCO).
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Кишечные симптомы
• Чувство неполноты опорожнения (тенезмы) при проктите.
• Позывы на дефекацию при проктите.
• Кровь в кале (гематохезия).
• Диарея.
• Дискомфорт/боль внизу живота, левой подвздошной области.
Общие симптомы
• Панколит, выраженный колит.
• Похудание.
• Лихорадка.
• Анемия.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Артропатии (артралгии,артриты).
• Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).
• Поражение слизистых (афтозный стоматит).
• Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
• Первичный склерозирующий холангит, перихолангит.
• Холелитиаз.
• Стеатоз печени, стеатогепатит.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, серонегативный ревматоидный артрит.
• Псориаз.
• Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии.
• Амилоидоз.
Колоноскопия
Потеря сосудистого рисунка, ранимость слизистой, язвы.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Сигмоидоскопия.
• Колоноскопия: диагностика, скрининг рака каждые 1–2 года, через 8 лет после появления симптомов (ACS).
• Биопсия.
• Анализ кала: гельминты, токсины А и В Cl.difficile, фекальный кальпротектин.
• Анализ крови: анемия, повышение СОЭ.
• С-реактивный белок.
Морфология слизистой кишечника при язвенном колите
Активный хронический колит с мультифокальными поверхностными изъязвлениями.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Кишечное кровотечение.
• Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон).
• Перфорация толстой кишки.
• Колоректальный рак.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Инфекции: Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli [O157:H7], Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica ...
• Острый колит.
• Эозинофильный колит.
• Ишемический колит.
• Микроскопический колит.
• Болезнь Крона.
• Дивертикулит.
• Лекарства и токсины: НПВП, химиотерапия, пеницилламин.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Тяжесть обострения (Truelove-Witts): легкое, умеренное, высокое.
• Локализация: проктит (30–60%), левосторонний колит (16–45%), тотальный колит (15–35%).
• Течение: острое (<6 мес), непрерывное (ремиссии <6 мес), рецидивирующее (ремиссии >6 мес).
• Активность (Schroeder): минимальная, умеренная, выраженная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Язвенный колит, проктит, умеренное обострение. [K51.2]
□ Язвенный колит, непрерывное течение, левосторонний, легкое обострение. [K51.1
□ Язвенный колит, рецидивирующее течение, тотальный, тяжелое обострение. Токсический мегаколон. [K51.0]
□ Воспалительное заболевание толстого кишечника. [K52.9]
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ECCO)
• Местно: диарея ≥6 раз в сут.
• Высокая активность: ЧСС >90 в мин, лихорадка >37.8°C, гемоглобин <105 г/л, СОЭ >30 мм/ч.
• Осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ (AGA; BSG; ECCO)
Нетяжелое
• Месалазин (5-аминосалициловая кислота) внутрь 2.4–4.8 г/сут однократно ± ректально (1 г однократно при проктите).
• Сульфасалазин внутрь 4–6 г/сут в 4 приема ± местно месалазин.
Тяжелое
• Преднизолон внутрь 40–60 мг/сут.
• Ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб или тофацитиниб.
• Азатиоприн 2 мг/кг + биологические препараты.
Тяжелое, госпитализация
• Метилпреднизолон 40–60 мг в/в.
• Инфликсимаб.
• Циклоспорин.
• Лечение обострения 6–8 нед.
Сравнение медикаментов и плановой колэктомии
Bewtra M, et al. Ann Intern Med. 2015;163:262–70.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (AGA; BSG; ECCO)
• Месалазин: per os 1.2–2.4 г или свечи 500 мг однократно.
• Сульфасалазин 2–4 г/сут.
• Иммунодепрессанты: азатиоприн, ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб.
• Поддерживающее лечение 1–2 года.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
• Кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация, кровотечение).
• Колоректальный рак.
• Неэффективное интенсивное медикаментозное лечение.