Транзиторная ишемическая атака


"Что бы ни случилось с тобой — оно предопределено тебе из века. И сплетение причин с самого начала связало твое существование с данным событием." Марк Аврелий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Транзиторная ишемическая атака — кратковременный эпизод неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом (AHA/ASA).
Длительность неврологических симптомов
Длительность симптомов при транзиторной ишемической атаке
Levy D. Neurology. 1988;38:674–7.

ФАКТОРЫ РИСКА
Тромбоз артерий, атероэмболии
 • Атеросклероз экстракраниальных каротидных и вертебробазилярных, интракраниальных артерий.
 • Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная болезнь, сердечная недостаточность).
 • Артериальная гипертензия.
 • Курение.
 • Диабет.
 • Дислипидемия.
 • Ожирение.
 • Депрессия, психосоциальный стресс.
 • Выраженное злоупотребление алкоголем.
 • Недостаточная физическая активность.
 • Контрацептивы, постменопаузальная гормональная терапия.
 • Обструктивное апноэ/гипопноэ сна.

Кардиоэмболии
 • Инфекционный эндокардит.
 • Открытое овальное отверстие.
 • Пороки митрального и аортального клапанов.
 • Фибрилляция предсердий.
Риск инсульта после транзиторной ишемической атаки
Риск инсульта после транзиторной ишемической атаки
ТИА — транзиторная ишемическая атака. Lioutas V, et al. JAMA. 2021;325:373–81.

КЛИНИКА ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
Типичные симптомы
 • Очаговые церебральные или ретинальные симптомы в течение нескольких секунд-минут, обычно <1 ч.
 • Двигательные нарушения в двух конечностях или в одной конечности и лице.
 • Одностороннее изменение чувствительности в двух конечностях или в одной конечности и лице.
 • Дефект поля зрения (гемианопия) или монокулярная слепота.
 • Афазия или дизартрия.

Возможные симптомы
 • Нестабильная походка.
 • Диплопия.
 • Головокружение.
 • Дисфагия.

Нехарактерные симптомы
 • Амнезия.
 • Оглушенность.
 • Дискоординация конечностей.
 • Частичный сенсорный дефицит (ненормальное ощущение или дефицит в одной конечности или только в лице).
 • Двусторонее снижение зрения.
 • Синкопе.
 • Головная боль.
 • Фотопсии, сложные зрительные галлюцинации, палинопсия.
Повреждения мозга и длительность преходящих неврологических симптомов
Повреждения мозга и длительность преходящих неврологических симптомов
Shah S, et al. Stroke. 2007;38:463.

ДИАГНОСТИКА
 • Неконтрастная компьютерная томография: исключение внутричерепного кровоизлияния, ишемическое повреждение.
 • Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: нет ишемического повреждения мозга, чувствительнее компьютерной томографии.
 • Оценка мозгового кровотока: перфузионная компьютерная томография, перфузионная МРТ.
 • Ультразвуковое исследование экстракардиальных артерий.
 • Эхокардиография.
 • ЭКГ, мониторирование ЭКГ (до 30 сут при неуточненном ишемическом инсульте).
 • Анализ крови включая тромбоциты.
 • Гликемия, гликированный гемоглобин.
 • Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
 • Липидограмма.
 • Шкалы ABCD: оценка риска инсульта.
Ишемическое повреждение мозга на магнитно-резонансной томографии
Аномалии диффузно-взвешенных изображений на МРТ при инсульте и ТИА
Женщина 21 года с моторно-сенсорным дефицитом справа и афазией в течение 60 мин. Кортикальная гиперинтенсивность DWI/FLAIR (А) и повреждения на T1–T2 (Б) указывают на инсульт. Oppenheim C, et al. Am J Neurorad. 2006;27:1782–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Атеросклеротический стеноз сонной артерии справа (85%), транзиторная ишемическая атака (2019, 14.01.2020). Гипертоническая болезнь. Гиперхолестеринемия. [G45.9]
 □ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, транзиторная ишемическая атака (23.01.2020). [I48.0]
 □ Транзиторная ишемическая атака неуточненная (22:35, 4.10.2019). [G45.9]
Двойная антиагрегантная терапия
Тикагрелор + аспирин после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (THALES)
Johnston S, et al. N Engl J Med. 2020;3:207–17.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
 • Оральные антикоагулянты: фибрилляция предсердий (прямые антикоагулянты, варфарин), болезни клапанов сердца (варфарин).
 • Аспирин 75 мг/сут до 21 сут + клопидогрел 300 мг и далее 75 мг/сут до 90 сут (CHANCE).
 • Аспирин 300 мг однократно, затем 75–100 мг/сут + тикагрелор 180 мг однократно и далее 90 мг дважды до 30 сут (THALES).
 • Контроль АД <140/90 мм рт. ст.
 • Интенсивная терапия статинами.
Влияние статинов на каротидную бляшку
Влияние статинов на каротидную бляшку
Brinjikji W, et al. J Neuroradiol. 2017;44(4):234–240.

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
 • Аспирин 75–100 мг.
 • Антикоагулянты: фибрилляция предсердий, механические клапаны.
 • Антигипертензивная терапия.
 • Статины (снижают риск коронарных событий): розувастатин 20–40 мг.
 • Отказ от курения.
 • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика (предпочтительнее при стенозе 70–99%).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ СОННОЙ АРТЕРИИ (ESC)
реваскуляризация стеноза сонной артерии
Исходы каротидной эндартерэктомии и стентирования
каротидная эндартерэктомия и ангиопластика
Мета-анализ Sardar P, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2266–75.