Транзиторная ишемическая атака
"Что бы ни случилось с тобой — оно предопределено тебе из века. И сплетение причин с самого начала связало твое существование с данным событием." Марк Аврелий
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Транзиторная ишемическая атака — кратковременный эпизод неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом (AHA/ASA).
Длительность неврологических симптомов
Levy D. Neurology. 1988;38:674–7.
ФАКТОРЫ РИСКА
Тромбоз артерий, атероэмболии
• Атеросклероз экстракраниальных каротидных и вертебробазилярных, интракраниальных артерий.
• Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная болезнь, сердечная недостаточность).
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Диабет.
• Дислипидемия.
• Ожирение.
• Депрессия, психосоциальный стресс.
• Выраженное злоупотребление алкоголем.
• Недостаточная физическая активность.
• Контрацептивы, постменопаузальная гормональная терапия.
• Обструктивное апноэ/гипопноэ сна.
Кардиоэмболии
• Инфекционный эндокардит.
• Открытое овальное отверстие.
• Пороки митрального и аортального клапанов.
• Фибрилляция предсердий.
Риск инсульта после транзиторной ишемической атаки
ТИА — транзиторная ишемическая атака. Lioutas V, et al. JAMA. 2021;325:373–81.
КЛИНИКА ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
Типичные симптомы
• Очаговые церебральные или ретинальные симптомы в течение нескольких секунд-минут, обычно <1 ч.
• Двигательные нарушения в двух конечностях или в одной конечности и лице.
• Одностороннее изменение чувствительности в двух конечностях или в одной конечности и лице.
• Дефект поля зрения (гемианопия) или монокулярная слепота.
• Афазия или дизартрия.
Возможные симптомы
• Нестабильная походка.
• Диплопия.
• Головокружение.
• Дисфагия.
Нехарактерные симптомы
• Амнезия.
• Оглушенность.
• Дискоординация конечностей.
• Частичный сенсорный дефицит (ненормальное ощущение или дефицит в одной конечности или только в лице).
• Двусторонее снижение зрения.
• Синкопе.
• Головная боль.
• Фотопсии, сложные зрительные галлюцинации, палинопсия.
Повреждения мозга и длительность преходящих неврологических симптомов
Shah S, et al. Stroke. 2007;38:463.
ДИАГНОСТИКА
• Неконтрастная компьютерная томография: исключение внутричерепного кровоизлияния, ишемическое повреждение.
• Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: нет ишемического повреждения мозга, чувствительнее компьютерной томографии.
• Оценка мозгового кровотока: перфузионная компьютерная томография, перфузионная МРТ.
• Ультразвуковое исследование экстракардиальных артерий.
• Эхокардиография.
• ЭКГ, мониторирование ЭКГ (до 30 сут при неуточненном ишемическом инсульте).
• Анализ крови включая тромбоциты.
• Гликемия, гликированный гемоглобин.
• Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Липидограмма.
• Шкалы ABCD: оценка риска инсульта.
Ишемическое повреждение мозга на магнитно-резонансной томографии
Женщина 21 года с моторно-сенсорным дефицитом справа и афазией в течение 60 мин. Кортикальная гиперинтенсивность DWI/FLAIR (А) и повреждения на T1–T2 (Б) указывают на инсульт. Oppenheim C, et al. Am J Neurorad. 2006;27:1782–7.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Атеросклеротический стеноз сонной артерии справа (85%), транзиторная ишемическая атака (2019, 14.01.2020). Гипертоническая болезнь. Гиперхолестеринемия. [G45.9]
□ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, транзиторная ишемическая атака (23.01.2020). [I48.0]
□ Транзиторная ишемическая атака неуточненная (22:35, 4.10.2019). [G45.9]
Двойная антиагрегантная терапия
Johnston S, et al. N Engl J Med. 2020;3:207–17.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
• Оральные антикоагулянты: фибрилляция предсердий (прямые антикоагулянты, варфарин), болезни клапанов сердца (варфарин).
• Аспирин 75 мг/сут до 21 сут + клопидогрел 300 мг и далее 75 мг/сут до 90 сут (CHANCE).
• Аспирин 300 мг однократно, затем 75–100 мг/сут + тикагрелор 180 мг однократно и далее 90 мг дважды до 30 сут (THALES).
• Контроль АД <140/90 мм рт. ст.
• Интенсивная терапия статинами.
Влияние статинов на каротидную бляшку
Brinjikji W, et al. J Neuroradiol. 2017;44(4):234–240.
ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Аспирин 75–100 мг.
• Антикоагулянты: фибрилляция предсердий, механические клапаны.
• Антигипертензивная терапия.
• Статины (снижают риск коронарных событий): розувастатин 20–40 мг.
• Отказ от курения.
• Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика (предпочтительнее при стенозе 70–99%).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ СОННОЙ АРТЕРИИ (ESC)
Исходы каротидной эндартерэктомии и стентирования
Мета-анализ Sardar P, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2266–75.