Тромбофилия
"Покуда знаний в избытке, порядка нет" Лао Цзы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тромбофилия — приобретенная или врожденная предрасположенность к тромбозам.
Система коагуляции
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОМБОФИЛИЙ
• Приобретенные: антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопеническая пурпура, рак, беременность, гормональная терапия у женщин, нефротический синдром.• Врожденные (частые): дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденская мутация фактора V, мутация протромбина G20210A, полиморфизм гликопротеинов IIb/IIIa (тромбоцитарных рецепторов фибриногена).
Частота венозных тромбозов и генетических дефектов
Makelburg A, et al. Haematologica. 2010;95:1030–3.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ТЕСТИРОВАНИЯ (NCGC)
• Начало, интенсивность антикоагулянтной терапии изменятся при положительном тесте.
• Выявление тромбофилии увеличит риск рецидивов и целесообразность длительной терапии.
• Профилактика тромбоэмболий у членов семьи.
• Тесты на тромбофилии в большинстве случаев не имеют клинического значения.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ (NCGC, BCSH)
• Неспровоцированные венозные тромбозы/тромбоэмболии в возрасте до 40–50 лет.
• Рецидивирующие венозные тромбоэмболии, особенно у молодых.
• Необычная локализация венозных тромбов (церебральные, чревные вены).
• Наличие ранних венозных тромбозов у ближайших родственников.
• Рецидивирующие артериальные тромбозы, особенно у молодых, без атеросклероза сосудов.
• Некроз кожи при лечении антагонистами витамина К.
Фактор Лейдена и прогноз коронарной болезни
Mahmoodi B. et al. Circulation. 2020;6:546–55.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ (NCGC, BCSH)
• Первый эпизод венозного тромбоза у пациента без семейного анамнеза.
• Спровоцированный венозный тромбоз.
• Тромбоз вен верхних конечностей, сетчатки.
• Тромбоз венозных катетеров.
• Терапия антикоагулянтами.
ТЕСТЫ
• Концентрация в плазме протеинов C и S, антитромбина III.
• Полиморфизм в генах протромбина, фактора Лейдена, гликопротеинов IIb/IIIa (рецепторов тромбоцитов к фибриногену) ...
• Антитела к кардиолипину.
• Агрегатометрия тромбоцитов, стимулируемая адреналином и АДФ.
• Эхокардиография: септальный дефект.
Генеалогия лейденовской мутации
Генеалогия пациента 33 лет с олигоспермией и лейденовской мутацией. Yapijakis C, et al. In Vivo. 2012;26:165–72.
ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ
• Антифосфолипидный синдром.
• Синдром склеивающихся тромбоцитов.
• Дефицит протеинов C, S, антитромбина III, полиморфизм гликопротеинов IIb/IIIa.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Антифосфолипидный синдром, инфаркт миокарда без подъема ST (11.03.2020). [D68.6]
□ Тромбофилия с мутацией фактора V, ишемический инсульт (2019). [D68.5]
□ Тромбофилия с дефицитом протеина С, хроническая болезь вен, рецидивирующая легочная эмболия. [D68.5]
ЛЕЧЕНИЕ
• Антикоагулянты оральные (венозные тромбозы, антифосфолипидный синдром), низкомолекулярный гепарин (I триместр и 1 мес до родов, рак).
• Аспирин ± клопидогрел (синдром склеивающихся тромбоцитов, полиморфизм гликопротеинов IIb/IIIa, антифосфолипидный синдром).
• Альтернативная контрацепция, трансдермальная гормональная терапия.