Ишемический инсульт


"Быть врачом — значит из двух быть сильнее" Швенингер

Этиология ишемического инсульта
Частота разных типов инсульта
Ornello R. et al. Stroke. 2018;4:814–9.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:
 • патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;
 • клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.
Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.
Клинико-структурные отношения при инфаркте мозга
Латентные инсульты
Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.

ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
 • Атеросклероз и тромбоз a.carotis.
 • Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.
 • Артериальные эмболия из атеросклеротических бляшек.
 • Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).
 • Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, болезни клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).
Динамика смертности от инсульта
Смертность от ишемического и геморрагического инсультов
Yao J, et al. Med Care. 2019;57:262–9.

КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)
Внезапное появление симптомов:
 • Онемение или слабость лица, руки или ноги.
 • Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.
 • Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.
 • Проблемы зрения на один или оба глаза.
 • Сильная головная боль без очевидной причины.
Тромб в овальном отверстии
Тромб в овальном отверстии
Shang X, et al. Eur Heart J. 2016;37:782.

ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)
Визуализация мозга
 • Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение внутричерепного кровоизлияния, опухоли, энцефалита, абсцесса. В типичной ситуции достаточна для диагностики ишемического инсульта.
 • Магнитно-резонансная томография (МРТ): исключает внутричерепное кровоизлияние, режим диффузионно-взвешенного изображения (DWI) чаще КТ выявляет ишемическое повреждение, ранее повреждение до 4.5 ч если DWI+ без гиперинтенсивности в режиме FLAIR.
 • Оценка окклюзии большой артерии (тромбэктомия): КТ ангиография с перфузией, МРТ ангиография с диффузионно-взвешенной визуализацией ± перфузия.

Другие тесты
 • Эхокардиография.
 • ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
 • Сатурация кислорода.
 • Анализ крови включая тромбоциты.
 • Гликемия, гликированный гемоглобин.
 • Электролиты, азот мочевины, креатинин.
 • Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
 • Тропонин.
 • Липидограмма.
 • Шкалы: CPSS, LAMS, RACE, NIHSS, mSOAR, ASTRAL.
Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии
Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии
Odland A, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg. 2015;23:22.

ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА
 • Длительное мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
 • Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.
 • Ангиография внутримозговых сосудов.
 • МРТ ангиография аорты.
 • Диагностика коагулопатий.
Зона инфаркта и гипоперфузии при инсульте
Зона ишемического повреждения и гипоперфузии
Зоны инфаркта 23 мл (А) и гипоперфузии 128 мл (Б). Albers G, et al. N Engl J Med. 2018;378:708–18.

Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте
фибрилляция предсердий при инсульте
Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Ишемический инсульт неуточненный (12.03.2021). Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая [I63.9]
 □ Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 09.04.2020), правосторонний гемипарез. [I63.3]
 □ Персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2016, 2020). [I48.1]
 □ Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]
Динамика АД при ишемическом инсульте
Снижение АД и смертность при ишемическом инсульте
Антигипертензивное лечение при АДc <220 у пациентов с ишемическим инсультом не снижает риска смерти и тяжелой инвалидности. He J, et al. JAMA. 2014;311:479–89.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 • Тромболизис: до 3–4.5 ч от начала симптомов, алтеплаза 0.9 мг/кг (10% болюс, остальное за 60 мин в/в), тенектеплаза (болюс 0.25 мг/кг). Исходное АД <185/110 мм рт. ст. В 7% большое внутримозговое кровоизлияние.
 • Тромбэктомия: окклюзия внутримозгового большого сосуда (внутренняя сонная или 1 сегмент средней мозговой артерии) по КТ/МРТ ангиографии, до 6–24 ч, шкалы NIHSS и ASPECTS ≥6.
 • Тромболизис + тромбэктомия.
 • Аспирин 325 мг, затем 162 мг/сут (позднее 24 ч после тромболизиса).
 • Малый инсульт (NIHSS ≤3): аспирин 75 мг/сут + клопидогрел (300) 75 мг/сут до 21–30 сут, далее один антиагрегант.
 • Симптоматическая терапия: оксигенация (>94%), контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.
 • Препараты с предполагаемым нейропротективным действием не рекомендуются.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Алгоритм лечения ишемического инсульта
Powers W. N Engl J Med. 2020;3:252–60.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
 • Лечебная физкультура.
 • Массаж.
 • Восстановление речи.
 • Психотерапия.
 • Социальная и трудовая адаптация.
Тромбэктомия
Механическое удаление тромба при инсульте
Тромбэктомия может улучшить функциональные исходы (ESCAPE; EXTEND-IA; HERMES; MR CLEAN).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 • Антиагреганты при стенозе внечерепной артерии или стенозе ≥50% большой внутричерепной артерии.
 • Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).
 • Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).
 • Антигипертензивная терапия (иАПФ, БРА, тиазиды) с целью <130/80 мм рт. ст.
 • Статины (снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых событий) с целью <1.8 ммоль/л: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
 • Отказ от курения.
 • Физическая нагрузка умеренная ≥10 мин 4 раза в нед или интенсивная ≥20 мин 2 раза в нед.
 • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика при стенозе >50%.
 • Открытое овальное отверстие: окклюдер, аспирин, антикоагулянты (!?).
Эндоваскулярное лечение тандемной окклюзии
Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта
Стентирование внутренней сонной артерии и тромбэктомия левой средней мозговой артерии (Psychogios M, 2019).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 • Эффективность скрининга асимптомного каротидного стеноза не установлена (USPSTF).
 • Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.
 • Отказ от курения: заместительная терапия, варениклин, бупропион.
 • Средиземноморская диета, ограничение соли.
 • Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.
 • Антигипертензивная терапия: ≥130–140/80–90 мм рт. ст.
 • Снижение массы тела при индексе ≥25–30 кг/м2.
 • Антикоагулянты при фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболий.
 • Антиагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.
 • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.
Степень асимптомного каротидного стеноза и риск инсульта
Степень асимптомного каротидного стеноза и риск инсульта, ТИА
Howard D, et al. The Lancet Neurology. 2021;3:193–202.