Обморок


"Выработать любовь к делу, к избранной профессии почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека" С.С.Юдин

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Временная потеря сознания вследствие преходящего снижения церебрального кровотока, характеризующаяся быстрым началом, краткой длительностью и спонтанным полным восстановлением (ESC).
Возраст и частота обмороков
Возраст и частота обмороков
Brignole M, et al. Eur Heart J. 2018;21:e43–e80.

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОБМОРОКОВ
 • Нейрорегуляторные: вазовагальный (ортостатический, эмоциональный), ситуационный (мочеискускание, глотание, дефекация, кашель, физическая нагрузка), синокаротидный.
 • Ортостатические: лекарственный, гиповолемический, вегетативная дисфункция.
 • Сердечно-сосудистые: аритмии (тахикардии, брадикардии), аномалии структуры сердца (стеноз аорты, ишемия/инфаркт миокарда, образования в сердце, тампонада) и сосудов (легочная эмболия, расслоение аорты, легочная гипертензия).
 • Неуточненные.
Имплантируемые мониторы ЭКГ при неуточненных обмороках
Причины неуточненных обмороков после событийного мониторинга ЭКГ
Solbiati M, et al. Int J Card. 2017;231:170–6.

ДИАГНОСТИКА ОБМОРОКОВ
Сердечные причины
 • Возраст ≥60 лет.
 • Мужчины.
 • Коронарная болезнь, структурное заболевание сердца, аритмии, дисфункция сердца.
 • Отсутствие продрома или короткий (сердцебиение).
 • Во время физической нагрузки.
 • Лежа.
 • Аномалии сердца при обследовании.
 • Врожденная болезнь сердца.
 • Семейный анамнез врожденных болезней сердца или внезапной смерти до 50 лет.

Несердечные причины
 • Молодой возраст.
 • Нет известной болезни сердца.
 • Обморок только в вертикальном положении.
 • Позиционные изменения (лежа → сидя, стоя).
 • Продром: тошнота, рвота, чувство тепла
 • Специфические триггеры: дегидратация, боль, стресс, медицинское окружение.
 • Ситуационные триггеры: кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, глотание.
 • Частые рецидивы и длительный анамнез обмороков со сходными характеристиками.
Прогноз первичных обмороков у здоровых лиц
смертность и обмороки
Ruwald M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:325–32.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБМОРОКОВ
 • Эхокардиография.
 • Мониторирование ЭКГ: суточное, событийное, длительное (имплантируемые регистраторы).
 • Электрофизиологическое исследование.
 • Тест с АТФ.
 • Тилт-тест.
 • Ортостатический тест: снижение АДс >20 или АДд >10 мм рт. ст. в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального положения (в котором необходимо находиться ≥3 мин) в вертикальное.
 • Массаж каротодиного синуса (5–10 с лежа и сидя): асистолия >3 с или АДс снижается >50 мм рт. ст.
 • Рентгенография шейного позвоночника с функциональными пробами.
 • Шкалы: EGSYS, CCSS.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ОБМОРОКОВ (ESC)
Общая схема диагностики обмороков
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С нарушением сознания
 • Эпилепсия.
 • Метаболические расстройства (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией).
 • Интоксикация (алкоголь...).
 • Вертебро-базилярная транзиторная ишемическая атака.

Без нарушения сознания
 • Дроп атаки.
 • Падения.
 • Психогенный псевдообморок.
 • Каротидная транзиторная ишемическая атака.
Электрокардиограмма во время обморока
Электрокардиограмма во время обморока
У мужчины 76 лет во время 15-секундного обморока без продрома и судорог зарегистрирована ЭКГ с помощью мобильного электрокардиографа AliveCor.

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ ОБМОРОКОВ ВЫСОКОГО РИСКА
 • Впервые с дискомфортом в груди, одышкой, болью в животе или голове.
 • Во время нагрузки или лежа.
 • Внезапное сердцебиение перед обмороком.
 • Необъяснимое АД <90 мм рт. ст.
 • Признаки желудочно-кишечного кровотечения при ректальном осмотре.
 • Персистирующая брадкардия <40 в мин днем у нетренированных лиц.
 • Недиагностированный систолический шум.

Электрокардиографические
 • Острая ишемия.
 • Атриовентрикулярная блокада Мобитц II или 3 степени.
 • Фибрилляция предсердий с частотой <40 в мин.
 • Персистирующая брадкардия <40 в мин или паузы >3 с днем у нетренированных лиц.
 • БНПГ, внутрижелудочковая блокада, гипертрофия желудочка, патологический Q.
 • Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия.
 • Дисфункция имплантируемых устройств.
 • Феномен Бругада 1 типа.
 • Удлинение интервала QT.
Патофизиологические основы классификации обмороков (ESC)
патофизиология обмороков
ВНС — вегетативная нервная система.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Вазовагальный обморок, синусовые паузы до 5 сек. [R55]
 □ Гипертоническая болезнь. Ортостатическая гипотензия c пресинкопе (нифедипин). [I10]
 □ Синдром каротидного синуса с частыми обмороками. Кардиостимулятор Medtronic Thera DR (01.2020) [G90.0]
 □ Неуточненный обморок низкого риска. [R55]
Годовая смертность при необъяснымых обмороках
Годовая смертность при необъяснымых обмороках
Solbiati M, et al. EP Europace 2015;17:300–8.

ЛЕЧЕНИЕ ОБМОРОКОВ
 • Во время обморока: горизонтальное положение, голова внизу, массаж мочек ушей, мизинца.

Вазовагальный обморок
 • Избегание триггеров: жаркие, душные и тесные помещения, обезвоживание...
 • Отказ от вазодилататоров и диуретиков.
 • Продром: лечь на спину, приемы противодавления.
 • Тилт-тренировки (постепенное увеличение ортостаза от 5 до 40 мин).
 • Гипотензия: мидодрин (2.5 мг 2 раза), флудрокортизон 0.1–0.2 мг/сут внутрь.
 • Атомоксетин 40 мг (Sheldon R. et al., 2019).
 • Брадикардия (спонтанная, тилт-тест, аденозин): кардиостимуляция двухкамерная.

Ортостатический обморок
 • Избегать вазодилататоров и диуретиков.
 • Дополнительный прием жидкости (2–3 л/сут) и соли (10 г/сут).
 • Спать с с приподнятым на 20–30 см изголовьем.
 • Приемы противодавления.
 • Компрессионный бандаж.
 • Мидодрин (2.5 мг 2 раза), флугидркортизон 0.1–0.2 мг/сут внутрь.
Приемы предупреждения обморока
Приемы предупреждения обморока
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (AHA/ACC/HRS)
 • Абсолютные: рецидивирующие обмороки, вызванные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию длительностью >3 с.
 • Относительные: рецидивирующие обмороки без очевидного провоцирующего фактора с гиперчувствительной кардиодепрессорной реакцией >3 с.
Кардиостимуляция при первичных обмороках
кардиостимуляторы при обмороках
Ruwald M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:325–32.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА У ПАЦИЕНТОВ С ОБМОРОКОМ (AHA/ACC/HRS)
 • Дисфункция левого желудочка со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
 • Гипертрофическая кардиомиопатия с высоким риском по шкале HCM Risk-SCD.
 • Аритмогенная кардиомиопатия.
 • Синдром Бругада I типа.
 • Синдром удлиненного интервала QT несмотря на адекватные дозы бета-блокаторов.
 • Синдром короткого интервала QT.