Обморок
"Выработать любовь к делу, к избранной профессии почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека" С.С.Юдин
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Временная потеря сознания вследствие преходящего снижения церебрального кровотока, характеризующаяся быстрым началом, краткой длительностью и спонтанным полным восстановлением (ESC).
Возраст и частота обмороков
Brignole M, et al. Eur Heart J. 2018;21:e43–e80.
ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОБМОРОКОВ
• Нейрорегуляторные: вазовагальный (ортостатический, эмоциональный), ситуационный (мочеискускание, глотание, дефекация, кашель, физическая нагрузка), синокаротидный.
• Ортостатические: лекарственный, гиповолемический, вегетативная дисфункция.
• Сердечно-сосудистые: аритмии (тахикардии, брадикардии), аномалии структуры сердца (стеноз аорты, ишемия/инфаркт миокарда, образования в сердце, тампонада) и сосудов (легочная эмболия, расслоение аорты, легочная гипертензия).
• Неуточненные.
Имплантируемые мониторы ЭКГ при неуточненных обмороках
Solbiati M, et al. Int J Card. 2017;231:170–6.
ДИАГНОСТИКА ОБМОРОКОВ
Сердечные причины
• Возраст ≥60 лет.
• Мужчины.
• Коронарная болезнь, структурное заболевание сердца, аритмии, дисфункция сердца.
• Отсутствие продрома или короткий (сердцебиение).
• Во время физической нагрузки.
• Лежа.
• Аномалии сердца при обследовании.
• Врожденная болезнь сердца.
• Семейный анамнез врожденных болезней сердца или внезапной смерти до 50 лет.
Несердечные причины
• Молодой возраст.
• Нет известной болезни сердца.
• Обморок только в вертикальном положении.
• Позиционные изменения (лежа → сидя, стоя).
• Продром: тошнота, рвота, чувство тепла
• Специфические триггеры: дегидратация, боль, стресс, медицинское окружение.
• Ситуационные триггеры: кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, глотание.
• Частые рецидивы и длительный анамнез обмороков со сходными характеристиками.
Механизмы ранних и поздних неуточненных обмороков
Torabi P, et al. Eur Heart J. 2022;22:2116–23.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБМОРОКОВ
• Эхокардиография.
• Мониторирование ЭКГ: суточное, событийное, длительное (имплантируемые регистраторы).
• Электрофизиологическое исследование.
• Тест с АТФ.
• Тилт-тест.
• Ортостатический тест: снижение АДс >20 или АДд >10 мм рт. ст. в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального положения (в котором необходимо находиться ≥3 мин) в вертикальное.
• Массаж каротодиного синуса (5–10 с лежа и сидя): асистолия >3 с или АДс снижается >50 мм рт. ст.
• Рентгенография шейного позвоночника с функциональными пробами.
• Шкалы: EGSYS, CCSS.
Причины ситуационных обмороков
Zou R, et al. Am J Emerg Med. 2020;38:1419–23.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С нарушением сознания
• Эпилепсия.
• Метаболические расстройства (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией).
• Интоксикация (алкоголь...).
• Вертебро-базилярная транзиторная ишемическая атака.
Без нарушения сознания
• Дроп атаки.
• Падения.
• Психогенный псевдообморок.
• Каротидная транзиторная ишемическая атака.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ОБМОРОКОВ (ESC)
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ ОБМОРОКОВ ВЫСОКОГО РИСКА
• Впервые с дискомфортом в груди, одышкой, болью в животе или голове.
• Во время нагрузки или лежа.
• Внезапное сердцебиение перед обмороком.
• Необъяснимое АД <90 мм рт. ст.
• Признаки желудочно-кишечного кровотечения при ректальном осмотре.
• Персистирующая брадкардия <40 в мин днем у нетренированных лиц.
• Недиагностированный систолический шум.
Электрокардиографические
• Острая ишемия.
• Атриовентрикулярная блокада Мобитц II или 3 степени.
• Фибрилляция предсердий с частотой <40 в мин.
• Персистирующая брадкардия <40 в мин или паузы >3 с днем у нетренированных лиц.
• БНПГ, внутрижелудочковая блокада, гипертрофия желудочка, патологический Q.
• Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия.
• Дисфункция имплантируемых устройств.
• Феномен Бругада 1 типа.
• Удлинение интервала QT.
Патофизиологические основы классификации обмороков (ESC)
ВНС — вегетативная нервная система.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Вазовагальный обморок, синусовые паузы до 5 сек. [R55]
□ Гипертоническая болезнь. Ортостатическая гипотензия c пресинкопе (нифедипин). [I10]
□ Синдром каротидного синуса с частыми обмороками. Кардиостимулятор Medtronic Thera DR (01.2020) [G90.0]
□ Неуточненный обморок низкого риска. [R55]
Годовая смертность при необъяснымых обмороках
Solbiati M, et al. EP Europace 2015;17:300–8.
ЛЕЧЕНИЕ ОБМОРОКОВ
• Во время обморока: горизонтальное положение, голова внизу, массаж мочек ушей, мизинца.
Вазовагальный обморок
• Избегание триггеров: жаркие, душные и тесные помещения, обезвоживание...
• Отказ от вазодилататоров и диуретиков.
• Продром: лечь на спину, приемы противодавления.
• Тилт-тренировки (постепенное увеличение ортостаза от 5 до 40 мин).
• Гипотензия: мидодрин (2.5 мг 2 раза), флудрокортизон 0.1–0.2 мг/сут внутрь.
• Обморок без продрома (идиопатическая атриовентрикулярная блокада): теофиллин 300 мг дважды.
• Атомоксетин 40 мг (Sheldon R. et al., 2019).
• Брадикардия (спонтанная, тилт-тест, аденозин): кардиостимуляция двухкамерная.
Ортостатический обморок
• Избегать вазодилататоров и диуретиков.
• Дополнительный прием жидкости (2–3 л/сут) и соли (10 г/сут).
• Спать с с приподнятым на 20–30 см изголовьем.
• Приемы противодавления.
• Компрессионный бандаж.
• Мидодрин (2.5 мг 2 раза), флугидркортизон 0.1–0.2 мг/сут внутрь.
Приемы предупреждения обморока
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (AHA/ACC/HRS)
• Абсолютные: рецидивирующие обмороки, вызванные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию длительностью >3 с.
• Относительные: рецидивирующие обмороки без очевидного провоцирующего фактора с гиперчувствительной кардиодепрессорной реакцией >3 с.
Кардиостимуляция при первичных обмороках
Ruwald M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:325–32.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА У ПАЦИЕНТОВ С ОБМОРОКОМ (AHA/ACC/HRS)
• Дисфункция левого желудочка со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
• Гипертрофическая кардиомиопатия с высоким риском по шкале HCM Risk-SCD.
• Аритмогенная кардиомиопатия.
• Синдром Бругада I типа.
• Синдром удлиненного интервала QT несмотря на адекватные дозы бета-блокаторов.
• Синдром короткого интервала QT.