Ревматическая лихорадка

"Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить" Макиавелли

Смертность от ревматической болезни сердца
Смертность от ревматической болезни сердца
Watkins D, et al. N Engl J Med. 2017;377:713–22.
ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
 • Клиника: лихорадка >38ºC, передняя шейная лимфаденопатия, нет кашля, охриплости голоса, конъюнктивита.
 • Стрептококковая культура из глотки.
 • Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресс-тесте.
 • Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400–600 Ед/мл).
Бета-гемолитический стрептококк группы А
стрептококк
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (Jones T., 1944; AHA)
Большие критерии
 • Кардит (клинический/субклинический).
 • Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске).
 • Хорея.
 • Эритема кольцевидная.
 • Подкожные узелки.

Малые критерии
 • Полиартралгия (моноартралгия при высоком риске).
 • Лихорадка ≥38.5°C.
 • СОЭ ≥60 мм/ч (≥30 мм/ч при высоком риске) и/или СРБ ≥3.0 мг/дл.
 • >PR интервала (исключая кардит).

 Ds: 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + стрептококковая инфекция.
Экспресс-тест стрептококковой инфекции
Экспресс тест на стрептококк А
Чувствительность 65–80%, специфичность 95%.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Локализация частая
• Коленные суставы,
• голеностопные суставы,
• локтевые суставы,
• лучезапястные суставы.

Локализация редкая
• Плечевые суставы,
• мелкие суставы кистей рук,
• тазобедренные суставы.

Характеристика
• В первой атаке 75%,
• нередко единственный большой критерий,
• через 2–3 нед после стрептококковой инфекции,
• асимметричный,
• мигрирующий,
• непродолжительный (до 2–3 нед без лечения),
• без деструкций и деформаций,
• полиартрит (>3 суставов),
• быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.
Часто поражаемые суставы
ревматический артрит
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВОЗ)
Определенная ревматическая болезнь сердца
 • Патологическая митральная регургитация и >1 морфологического признака ревматической болезни сердца (РБС) митрального клапана.
 • Митральный стеноз с градиентом ≥4 мм рт. ст.
 • Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС аортального клапана у пациента <35 лет.
 • Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС митрального клапана.

Патологическая митральная регургитация
(все четыре критерия должны быть)
 • Выявлена в двух исследованиях.
 • Длина струи ≥2 см.
 • Пиковая скорость >3 м/с.
 • Пансистолическая струя.

Патологическая аортальная регургитация
(все четыре критерия должны быть)
 • Выявлена в двух исследованиях.
 • Длина струи ≥1 см.
 • Пиковая скорость >3 м/с в раннюю диастолу.
 • Пандиастолическая струя.

Морфологические признаки РБС митрального клапана
 • Толщина передней створки ≥3, 4 или 5 мм (при возрасте <21, 21–40, >40 лет).
 • Утолщение хорды.
 • Ограничение движения створки.
 • Сильные колебания конца створки в систолу.

Морфологические признаки РБС аортального клапана
 • Нерегулярное или локальное утолщение створки.
 • Дефект смыкания.
 • Ограничение движения створки.
 • Пролапс.
Стрептококковый фарингит
Стрептококковый фарингит
КЛАССИФИКАЦИЯ (АРР)
 • Варианты: острая, повторная ревматическая лихорадка.
 • Клиника: кардит (миокардит, вальвулит, перикардит), полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.
 • Исход: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (с пороком, без порока).
 • Сердечная недостаточность: I–IV функциональный класс.
Механизм поражения сердца
Механизм поражения сердца при ревматической лихорадке
Karthikeyan G, Guilherme L. The Lancet. 2018;10142:161–74.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Острая ревматическая лихорадка: миокардит, фибрилляция предсердий, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит. [І01.1]
 □ Повторная ревматическая лихорадка: кардит, тяжелый митральный стеноз. ХСН II ФК, IIА. [І01.9]
Ревматические вегетации на митральном клапане
Ревматические вегетации на митральном клапане
ЛЕЧЕНИЕ
 • Антибиотики: бензилпенициллин 1.2 млн. ЕД/сут 10 дней, эритромицин 250 мг 4 раза.
 • НПВС: аспирин 80–100 мг/кг/сут в 3 приема, напроксен 15–20 мг/кг/сут в 2 приема.
 • Сердечная недостаточность: ограничение соли, диуретики, ИАПФ/БРА.
Ревматический митральный стеноз
Ревматические вегетации на митральном клапане
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
 • Постоянная антибиотикотерапия пациентов после ревматической лихорадки или с ревматической болезнью сердца для предупреждения стрептококкового фарингита и повторных атак ревматической лихорадки.
 • Бензатинпенициллин 1.2 млн. 1 раз в 3–4 нед.
 • Без кардита: до 18 лет, минимум 5 лет.
 • Кардит: до 25 лет, минимум 10 лет.
 • Порок сердца: пожизненно.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
 • Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки (FDA).
 • Бензатин пенициллин 1.2 млн. в/м однократно.
 • Амоксициллин 0.5 г 2 раза 10 дней per os.
 • Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os.