Ревматоидный артрит
"Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет" попечитель богоугодных заведений Земляника
Распространенность ревматоидного артрита и возраст
The Lancet Rheumatology. 2023;10:e594–e610.
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
• Утренняя скованность суставов >1 ч.
• Поражение суставов кистей рук.
• Полиартрит.
• Симметричность.
Типичное поражение кистей рук
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
• Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
• Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
• Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
• Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый суставы.
• Повышение ревматоидного фактора или антител к цитруллинированному пептиду ≤3 раз: 2 балла.
• Повышение ревматоидного фактора или антител к цитруллинированному пептиду >3 раз: 3 балла.
• Повышение С-реактивного белка или скорости оседания эритроцитов: 1 балл.
• Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.
Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов.
Рентгенография межфалангового артрита
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (АРР; ACR/EULAR)
Стадии
• Очень ранняя: <6 мес.
• Ранняя: 6 мес – 1 год.
• Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.
Иммунология
• Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
• Антитела к цитруллинированному пептиду (АЦП): АЦП+, АЦП−.
Активность
• Ремиссия (SDAI ≤3.3), низкая (3.4–11), средняя (11.1–26), высокая (SDAI >26).
R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.
Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.
Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничена непрофессиональная деятельность.
• IV степень: ограничено самообслуживание.
Магнитно-резонансная томография
Ревматоидный артрит суставов запястья (слева), коленного сустава (справа). Harper E, 2007.
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Ревматоидные узелки.
• Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
• Васкулит других органов.
• Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
• Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
• Синдром Шегрена.
• Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Системный амилоидоз.
• Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
• Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Связь воспаления и липидов плазмы с инфарктом миокарда при ревматоидном артрите
Zhang J, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73:1301–8.
АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
• Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Парвовирусная артропатия (5%).
• Системная красная волчанка (2.5%).
• Гепатит С.
• Сенегативная воспалительная артропатия.
• Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
• Ревматическая полимиалгия.
• Первичный синдром Шегрена.
• Саркоидоз.
• Фибромилагия.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (ACR/EULAR)
Ann Rheum Dis. 2023;1:3–18. АЦП — антитела к цитруллинированным пептидам, ФНО — фактор некроза опухоли, РФ — ревматоидный фактор.
Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
• Число болезненных и припухших суставов ≤1.
• С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
• Индекс SDAI ≤3.3.
Механизм действия биологических препаратов
Law S, Taylor P. Pharm Res. 2019.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, ФН II. AA амилоидоз почек, ХБП 3б. [М05.8]
□ Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный. [М06.9]
Базисные противовоспалительные препараты и риск Herpes Zoster
Redeker I, et al. Ann Rheum Dis. 2022;1:41–7. БПВП – базисные противовоспалительные препараты, иФНО – ингибиторы фактора некроза опухоли, ФНО – фактор некроза опухоли.
ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
• Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
• Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
Артропластика после появления биологических препаратов
Zhou V, et al. Rheumatology. 2022 May 5;61:1819–30.
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
Синтетические
• Салазопрепараты: сульфасалазин.
• Цитостатики: метотрексат (25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
• Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.
Биологические
• Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
• Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
• Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб.