Ревматоидный артрит


"Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет" попечитель богоугодных заведений Земляника

Типичное поражение кистей рук
артрит проксимальных межфаланговых суставов, деформация рук у пациента с ревматоидным артритом
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
 • Утренняя скованность суставов >1 ч.
 • Поражение суставов кистей рук.
 • Полиартрит.
 • Симметричность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
 • Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
 • Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
 • Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
 • Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
 • Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
 • Повышение РФ или АЦП ≤3 раз: 2 балла.
 • Повышение РФ или АЦП >3 раз: 3 балла.
 • Повышение СРБ или СОЭ: 1 балл.
 • Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.

Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии
 • Очень ранняя: <6 мес.
 • Ранняя: 6 мес – 1 год.
 • Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
 • Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
 • Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
 • Антитела к цитруллинированным пептидам (АЦП): АЦП+, АЦП−.

Активность
 • Индексы CDAI, SDAI, DAS28.
 • 0 — ремиссия (CDAI <2.8).
 • 1 — низкая (CDAI 2.8–10).
 • 2 — средняя (CDAI 10.1–22).
 • 3 — высокая (CDAI >22).

R cтадия
 • I: околосуставной остеопороз.
 • II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
 • III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
 • IV: + костные анкилозы.

Эрозии
 • Неэрозивный, эрозивный.

Функциональная недостаточность
 • I степень: сохранена профессиональная деятельность.
 • II степень: ограничена профессиональная деятельность.
 • III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
 • IV степень: органичено самообслуживание.
Рентгенография межфалангового артрита
рентгенограмма кистей при ревматоидном артрите
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
 • Ревматоидные узелки.
 • Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
 • Васкулит других органов.
 • Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
 • Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
 • Синдром Шегрена.
 • Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
 • Системный амилоидоз.
 • Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
 • Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
 • Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
 • Нестабильность шейного отдела позвоночника.
 • Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Магнитно-резонансная томография
Магнитнорезонансная томография суставов запястья, коленного сустава
Ревматоидный артрит суставов запястья (слева), коленного сустава (справа). Harper E, 2007.

АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
 • Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
 • Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
 • Парвовирусная артропатия (5%).
 • Системная красная волчанка (2.5%).
 • Гепатит С.
 • Сенегативная воспалительная артропатия.
 • Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
 • Ревматическая полимиалгия.
 • Первичный синдром Шегрена.
 • Саркоидоз.
 • Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.

Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
 • Число болезненных и припухших суставов ≤1.
 • С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
 • Индекс SDAI <3.4.
Липидный парадокс
Снижение сердечно-сосудистого риска при увеличении холестерина
ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, ФН II. AA амилоидоз почек, ХБП 3б. [М05.8]
 □ Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный. [М06.9]
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите (PRECISION)
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.

ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
 • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
 • Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
 • Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Выбор терапии ревматоидного артрита
Ann Rheum Dis. 2020;79:685–99. ФНО — фактор некроза опухоли.

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
Синтетические
 • Салазопрепараты: сульфасалазин.
 • Цитостатики: метотрексат (у европейцев 25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
 • Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.

Биологические
 • Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
 • Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
 • Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб.
Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов
Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов
Dougados M,et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:88–95.