Хронический панкреатит


"Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
ацинус нормальный
Нормальный ацинус.

КЛАССИФИКАЦИЯ TIGAR-O 2.0
 • Токсико-метаболический: алкоголь (>80 г/сут), курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарства (ИАПФ, статины, гидрохлоротиазид, фуросемид, кортикостероиды), токсины, терминальная почечная недостаточность.
 • Идиопатический.
 • Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CLDN2.
 • Аутоиммунный: тип 1 (Ig4), тип 2.
 • Рецидивирующий и острый: экстрапанкреатический, билиарный, после ретроградной холангиопанкреатографии, травматический.
 • Обструктивный: разделенная поджелудочная железы, ампуллярный стеноз, камень главного панкреатического протока, распространенная кальцификация железы, локальный объем вызывающися обструкцию протока.
Морфология
ацинус при панкреатите
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.

КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
 • Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
 • Тошнота, рвота.
 • Диарея.
 • Метеоризм.
 • Потеря веса, нарушение питания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
 • Псевдокисты.
 • Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
 • Обструкция желчного протока.
 • Обструкция двенадцатипертстной кишки.
 • Панкреатическая фистула.
 • Асцит.
 • Плевральный выпот.
 • Рак поджелудочной железы.
 • Гастропарез.
Сонография
сонография при хроническом панкреатите
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.

ДИАГНОСТИКА
 • Амилаза или липаза в крови/моче повышена >2–3 раз.
 • Щелочная фосфатаза (холестаз).
 • Шкала M-ANNHEIM.
 • IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
 • Гистология поджелудочной железы.
 • Генетические тесты.

Визуальная неинвазивная
 • Компьютерная томография.
 • Магнитно-резонансная томография.

Визуальная инвазивная
 • Эндоскопическая сонография.
 • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
 • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Экзокринная недостаточность
 • Фекальная эластаза-1: >200 мкг/г.
 • Дыхательный тест с 13C-смешанными триглицеридами
 • Трипсин/трипсиноген плазмы
 • Стеаторея: секреция липазы <10%, 72 ч на диете 100 г/сут жира.

Эндокринная недостаточность
 • Гликемия натощак.
 • Гликированный гемоглобина (HbA1c).
Кальцифицированный панкреатит
кальцинаты поджелудочной железы
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.

Панкреатический проток
Неравномерный панкреатический проток при хроническом панкреатите
Измененный панкреатический проток при ретроградной панкреатографии.

ПРИЧИНЫ СТЕАТАРЕИ
 • Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
 • Глютеновая энтеропатия.
 • Обструкция желчевыводящих путей.
 • Холецистэктомия.
 • Гипертиреоз.
 • Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
камень
Камень в панкреатическом протоке.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. [K86.0]
 □ Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
Чувствительность и специфичность визуальных тестов при хроническом панкреатите
КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭндоУЗИ — эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Issa Y, et al. Eur Radiol. 2017;27:3820–44.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Отказ от алкоголя и курения.
 • Обезболивание.
 • Экзокринная недостаточность: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
 • Гипергликемия, диабет 3с: метформин, инсулин.
 • Камни панкреатического протока: эндоскопическая экстракция, экстракорпоральная или панкреатоскопическая литотрипсия, хирургия.
 • Аутоиммунный панкреатит: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Медикаментозное
 • Анальгетики ненаркотические: нестероидные противовоспалительные препараты.
 • Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин.
 • Прегабалин, габапентин.
 • Анальгетики опоидные, если исчерпаны все средства, включая инвазивное лечение: трамадол, опиаты.

Инвазивное
 • Удаление камней панкреатического протока.
 • Стентирование при стенозе с дилатацией панкреатического протока.
 • Эндоскопический дренаж или хирургия кист.
 • Блокада солнечного сплетения.
 • Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.