Депрессивное расстройство
"Все душевные проявления оказывают прямое воздействие на организм" Авиценна
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Депрессия — нарушение настроения, вызывающее стойкое чувство печали и потери интереса (Mayo Clinic).
Частота неотложных посещений с депрессией
Ballou S, et al. Gen Hosp Psych. 2019;59:14–9.
ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ (USPSTF)
Взрослые
• Женщины.
• Молодые, средний возраст.
• Недоучившиеся, разведенные, безработные.
• Хронические заболевания (рак, сердечная недостаточность ...).
• Другие психические расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
• Семейный анамнез психических расстройств.
Беременность, послеродовой период
• Низкая самооценка.
• Нежеланная беременность.
• Стресс, связанный с заботой о ребенке.
• Пренатальная тревога.
• Жизненный стресс.
• Слабая социальная поддержка.
• Отсутствие мужа, партнера.
• Ребенок с трудным темпераментом.
• Анамнез депрессии.
• Предшествующая послеродовая депрессия.
• Низкий социально-экономический статус.
Пожилые, старики
• Инвалидность.
• Плохое состояние здоровья, связанное с соматическими болезнями.
• Осложненная утрата.
• Хронические нарушения сна.
• Одиночество.
• Анамнез депрессии.
Возраст и неотложные посещения с депрессией
Ballou S, et al. Gen Hosp Psych. 2019;59:14–9.
Причины психических расстройств
• Невротическое: тревожное, стрессовое, соматоформное.
• Психотическое: депрессивный эпизод, шизофрения.
• Личностное: расстройство личности.
• Вызванное соматическим или неврологическим заболеванием: системная красная волчанка, гипертиреоз, гипотиреоз.
• Вызванное лекарственным препаратом: кортикостероиды, резерпин.
• Вызванное психоактивным веществом: алкоголь, наркотики.
Депрессия и смертность после инфаркта миокарда
SADHART. et al Arch Gen Psychiatry. 2009;66:1022–9.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ (МКБ-10)
• Маниакальный эпизод [F30].
• Биполярное аффективное расстройство [F31].
• Депрессивный эпизод [F32].
• Рекуррентное депрессивное расстройство [F33].
• Хронические аффективные расстройства [F34].
• Органические аффективные расстройства [F06.3].
• Другие психические и поведенческие расстройства, вызванные алкоголем [F10.8].
• Расстройства адаптации [F43.2].
Депрессия и снижение трудоспособности
Beck A, et al. Ann Fam Med 2011;9:305–11.
КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (МКБ-10)
А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:
1. Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
2. В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
3. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:
1. Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
2. Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
3. Снижение энергичности и повышенная утомляемость.
В. Дополнительные симптомы:
1. Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
2. Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
3. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
4. Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
5. Нарушение сна любого типа.
6. Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.
КРИТЕРИИ РЕКУРРЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)
• Имеется по крайней мере один депрессивный эпизод в прошлом, длившийся ≥2 нед и отделенный от настоящего эпизода периодом ≥2 мес, в течение которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов.
• В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных эпизодов.
• Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Тактика лечения депрессивного эпизода
Кто должен лечить депрессию?
Olfson M, et al. JAMA Intern Med. 2016;176:1482–91.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Рекуррентное депрессивное расстройство, легкий эпизод. [F33.0]
□ Депрессивный эпизод, функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. [F32.1]
□ Инфаркт миокарда (2018). Стабильная стенокардия III ФК. Пролонгированная депрессивная реакция. [I20.8]
Эффективность антидепрессантов
Monden R, et al. J Affect Dis. 2018;235:393–8.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Гетероциклические антидепрессанты
• Амитриптилин 25–150 мг.
• Имипрамин 25–150 мг.
• Кломипрамин 25–150 мг.
• Пипофезин 50–200 мг.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Пароксетин 20–40 мг.
• Сертралин 50–100.
• Флувоксамин 50–300 мг.
• Флуоксетин 20–40 мг.
• Эсциталопрам 10–20 мг.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
• Венлафаксин 37.5–225 мг.
• Дулоксетин 60–120 мг.
• Милнаципран 100 мг.
Норадренергические и серотонинергические
• Миансерин 30–60 мг/сут.
• Миртазапин 15–45 мг/сут.
Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
• Моклобемид 300 мг.
• Пирлиндол 100–150 мг.
Другие группы
• Агомелатин 25–50 мг.
• Бупропион 150–450 мг.
• Вортиоксетин 10–20 мг.
• Зверобой продырявленный 1 капсула.
• Тразодон 75–300 мг.
Механизмы действия серотонинергических антидепрессантов
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
• Депрессивные расстройства.
• Тревожные расстройства.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Инсомнии.
• Нервная анорексия.
• Булимия.
• Хроническая боль (рак, диабетическая нейропатия).
• Мигрень, головная боль напряжения.
• Синдром хронической утомляемости.
• Гиперкинетическое расстройство.
• Хронический зуд.
• Пременструальный дисфорический синдром.
• Климактерические приливы.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Функциональная диспепсия.
Приверженность к антидепрессантам и смертность у пациентов с коронарной болезнью
Krivoy A, et al. Brit J Psych. 2015;206:297–301.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Эффект антидепрессанта оценивают не ранее 2 нед.
• Длительность антидепрессивной терапии составляет 6–9 мес и более.