Атеросклероз сосудов


"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ

Атеросклеротическая бляшка
Структура атеросклеротической бляшки
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
 • Артериальная гипертензия.
 • Курение.
 • Дислипидемия.
 • Сахарный диабет.
 • Хроническая болезнь почек.
 • Ожирение.
 • Гиподинамия.
Развитие атеросклеротической бляшки
Развитие и разрыв атеросклеротической бляшки
ЛНП — липопротеины низкой плотности, СРБ — С-реактивный белок.

СТЕПЕНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Очень высокий риск
 • Симптомная атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь.
 • Значительная бляшка (>50% в ≥2 коронарных артериях, сонных артериях).
 • Диабет с повреждением органов или ≥3 факторами риска.
 • Диабет 1 типа с ранним началом и длительностью >20 лет.
 • Хроническая болезнь почек с рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2.
 • Шкала SCORE ≥10%.
 • Семейная гиперхолестеринемия с другим фактором риска.

Высокий риск
 • Общий холестерин >8 ммоль/л, холестерин ЛНП >4.9 ммоль/л.
 • Гипертензия с АД ≥180/110 мм рт. ст.
 • Диабет без повреждений органов с длительностью ≥10 лет или фактором риска.
 • Семейная гиперхолестеринемия без факторов риска.
 • Хроническая болезнь почек с рСКФ 30–59 мл/мин/1.73 м2.
 • Шкала SCORE 5–9.9%.

Умеренный риск
 • Диабет у молодых (<35 лет при 1 типе, <50 лет при 2 типе) с длительностью <10 лет без факторов риска.
 • Шкала SCORE 1–4.9%.

Низкий риск
 • Шкала SCORE <1%.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И ЛЕЧЕНИЕ
Лечение в зависимости от сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

УСИЛИТЕЛИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ (AHA/ACC)
 • Семейные анамнез преждевременных атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней (мужчины <55, женщины <65 лет).
 • Первичная гиперхолестеринемия (ХС ЛНП 4.1–4.8, не-ХС ЛНП 4.9–5.6 ммоль/л).
 • Метаболический синдром (> талия, триглицеридемия >2 ммоль/л, гипертензия, гипергликемия, ХС ЛВП <1 ммоль/л).
 • ХБП (рСКС 15–59 мл/мин/1.73 м2 независимо от альбуминурии, без заместительной терапии).
 • Хронические воспалительные болезни (псориаз, ревматиодный артрит, ВИЧ/СПИД).
 • Преждевременная менопауза (до 40 лет), преэклампсия.
 • Стойкая гипертриглицеридемия (≥2.0 ммоль/л),
 • С-реактивный белок ≥2.0 мг/л,
 • Лодыжечно-плечевой индекс <0.9.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
 • Коронарная болезнь: острые и хронические коронарные синдромы, инфаркт миокарда.
 • Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
 • Аневризма аорты.
 • Перемежающаяся хромота.
 • Мезентериальная ишемия.
 • Вазоренальная гипертензия.
Точность предсказания сердечно-сосудистых смертей (CGPS)
Точность предсказания атеросклеротических сердечно-сосудистых смертей
Mortensen M, et al. Eur Heart J. 2017;38:586–94. (В России возможна недооценка риска).

ДИАГНОСТИКА
Атеросклеротические бляшки
 • Артериальное давление на обеих руках.
 • Лодыжечно-плечевой индекс.
 • Ультразвуковое исследование аорты, периферических артерий (сонных/позвоночных, подключичных, почечных, нижних конечностей).
 • Магнитно-резонансная ангиография.
 • Компьютерная томографическая коронарная ангиография.

Факторы риска
 • Домашнее, суточное мониторирование АД.
 • Гликемия, HbA1c.
 • Липидограмма.
 • Креатинин, рСКФ.
 • Курение: индекс пачка-лет.
 • Индекс массы тела.

Шкалы сердечно-сосудистого риска
 • Шкала SCORE/HeartScore.
 • Шкала Pooled Cohort Equations.
 • Переоценка каждые 5 лет.
Сравнение прямого и расчетного ХС ЛНП
Уровень прямого и расчетного холестерина липопротеинов низкой плотности
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности. Martin S, et al. JACC. 2013;62:732–9.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Коронарный атеросклероз передней нисходящей артерии (30%). Гиперхолестеринемия. Курение. [I25.1]
 □ Атеросклеротический стеноз сонной артерии слева (50%). Гипертоническая болезнь. [I65.2]
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
 • Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
 • Отказ от транс-жиров.
 • Отказ от курения.
 • Физические нагрузки: 150–300 мин/нед умеренных или 75–150 мин/нед интенсивных.
 • Снижение и поддержание оптимальной массы тела.
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ХОЛЕСТЕРИНА ЛНП
Целевые уровни холестерина ЛНП
СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Дислипидемия
 • Статины: розувастатин 5–40 мг, аторвастатин 10–80 мг.
 • Ингибиторы всасывания холестерина: эзетимиб.
 • Ингибиторы PCSK9: алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.
 • Бемпедоевая кислота, ломитапид, мипомерсен, этил-эйкозопентаеновая кислота.

Факторы риска
 • Антигипертензивные препараты при АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст.
 • Лечение диабета: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
 • Отказ от курения: варениклин, никотинсодержащие препараты.
Аспирин для первичной профилактики при диабете
>Аспирин для первичной профилактики
Saito Y, al, Circulation. 2017;135:659–70.