Пневмония госпитальная


"Жизнь — это борьба против разрушающих начал. Всякий, кто не защищается как следует, должен погибнуть" Ренан

Динамика ежегодной госпитализаций пневмонии
Динамика ежегодной госпитализаций разных форм пневмонии
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония, ГП — госпитальная пневмония, ПАМ — пневмония ассоциированная с медициной, ВП — внебольничная пневмония. Corrado R, et al. Chest. 2017;152:930–42.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Бактерии: Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, MRSA, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeroginosa.
 • Респираторные вирусы: грипп А и В, парагрипп, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус SARS-CoV-2.
 • Грибы: Pneumocystis jiroveci.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ
 • Неинвазивная диагностика (мокрота спонтанная/индуцированная, назотрахеальный/эндотрахеальный аспират) с полуколичественной оценкой культуры: предпочтительно.
 • Инвазивная диагностика (брохоальвеолярный лаваж, биоптат) с количественной оценкой культуры.
 • Посев крови.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 • Кашель с мокротой.
 • Лихорадка.
 • Притупление перкуторного звука.
 • Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Общий анализ крови.
 • Пульсоксиметрия.
 • Рентгенография: прямая, боковая.
 • Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
 • УЗИ, плевральная пункция.
 • Диагностика туберкулеза: тесты на гамма-интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диаскинтест, посев мокроты/промывных вод бронхов.
Рентгенография грудной клетки
Двусторонние легочные инфильтраты
Двусторонние легочные инфильтраты.

ФАКТОРЫ РИСКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (Aguiar F, et al, 2012)
 • Мужской пол.
 • <31 года.
 • Лихорадка.
 • Кашель >3 нед.
 • Похудание.
 • Недавний контакт с туберкулезом.
 • Типичные/атипичные изменения на рентгенограмме.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
 • Эмпиема плевры.
 • Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
 • Острый респираторный дистресс-синдром.
 • Острая дыхательная недостаточность.
 • Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
 • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
 • Перикардит, миокардит.
 • Нефрит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Локализация: сегмент, доля, легкое.
 • Этиология: Str.pneumoniae, H.influenzae, Staph.aureus, MRSA, Enterobacteriacae, P.aeroginosa...
 • Особые формы: ИВЛ-ассоциированная, аспирационная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Госпитальная тяжелая пневмония левого легкого. Респираторный дистресс-синдром. [J18.1]
 □ Внебольничная пневмония, тяжелая, двухсторонняя. ИВЛ-ассоциированная пневомния. [J18.8]
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 • Антибиотики.
 • Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
 • Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA)
Невысокая смертность и MRSA
 • Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 • Цефепим 2 г через 8 ч в/в.
 • Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 • Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 • Меропенем 1 г в/в через 8 ч.

Невысокая смертность, риск MRSA
 • Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 • Цефепим или цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 • Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 • Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 • Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 • Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.
    +
 • Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 • Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.

Высокая смертность (потребность ИВЛ, шок) или в/в антибиотики последние 90 сут
 • Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 • Цефепим или цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 • Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 • Ципрофлоксацин 400 мг через 8 ч в/в.
 • Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 • Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 • Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.
 • Амикацин 15–20 мг/кг в/в однократно.
 • Гентамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 • Тобрамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
    +
 • Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 • Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.
АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA)
Грамположительная флора, MRSA
 • Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 8–12 ч.
 • Линезолид 600 мг в/в через 12 ч.

Грамотрицательная, P.aeroginosa, бета-лактамы
 • Пиперациллин-тазобактам 4.5 г через 6 ч в/в.
 • Цефепим 2 г через 8 ч в/в.
 • Цефтазидим 2 г через 8 ч в/в.
 • Имипенем 500 мг в/в через 6 ч.
 • Меропенем 1 г в/в через 8 ч.
 • Азтреонам 2 г в/в через 8 ч.

Грамотрицательная, P.aeroginosa, не-бета-лактамы
 • Левофлоксацин 750 мг в/в однократно.
 • Ципрофлоксацин 400 мг через 8 ч в/в.
 • Амикацин 15–20 мг/кг в/в однократно.
 • Гентамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 • Тобрамицин 5–7 мг/кг в/в однократно.
 • Колистин 5 мг/кг в/в, затем в/в через 12 ч.
 • Полимиксин В 1.25–1.5 мг/кг в/в через 12 ч.