Пневмония внебольничная


"Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом" Эдуард Бенсон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.
Этиология
Причины внебольничной пневмонии
Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Респираторные вирусы: коронавирус SARS-CoV-2, риновирус, метапневмовирус человека, респираторный синцитиальный вирус, грипп А и В, парагрипп, аденовирус.
 • Бактерии: Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila, Enterobacteriacae.
Streptocoсcus pneumoniae
пневмококк, возбудитель пневмонии
Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ
 • Окраска по Граму и посев мокроты, посев крови.
 • Тяжелая внебольничная пневмония.
 • Эмпирическое лечение MRSA или P. aeruginosa.
 • Предшествующая инфекция (особенно респираторная) MRSA или P. aeruginosa.
 • Госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками в последние 90 сут.
Аденовирусы в назофарингеальных клетках
антигены аденовирусов
Желтая иммунофлуоресценция указывает на антигены аденовирусов. Hibbert K, et al. N Engl J Med. 2018;378:182–90.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 • Кашель с мокротой.
 • Лихорадка.
 • Притупление перкуторного звука.
 • Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
 • Шкалы: диагностика пневмонии (GRACE consortium), тяжести (CRB-65, SMART-COP).
Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании
Причины внебольничной пневмонии
Public Health England.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Общий анализ крови.
 • Пульсоксиметрия.
 • Рентгенография: прямая, боковая. При разрешении симптомов за 5–7 сут контроль не требуется (1% рака за 90 сут).
 • Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
 • УЗИ, плевральная пункция.
Рентгенография грудной клетки
пневмония
Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
 • Эмпиема плевры.
 • Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
 • Острый респираторный дистресс-синдром.
 • Острая дыхательная недостаточность.
 • Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
 • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
 • Перикардит, миокардит.
 • Нефрит.
Ультразвуковое исследование легких
Узи при пневмонии
Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
 • Условия: внебольничная, госпитальная (>48 ч после госпитализации).
 • Локализация: сегмент, доля, легкое.
 • Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.
 • Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci...
 • Особые формы: интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Внебольничная пневмония (Str. pneumoniae), в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]
 □ Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]
 □ Внебольничная пневмония двухсторонняя, вызванная коронавирусом (COVID-19), тяжелая. [U07.2]
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
ИркутскСтат, 2019.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ERS/ESCMID)
 • Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
 • Нет эффекта на антибиотики.
 • Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
 • Подозрение на легочную эмболию.
 • Подозрение на злокачественное новообразование.
Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии
30-суточная смертность от внебольничной пневмонии и время начала антибиотиков
Daniel P, et al. Thorax. 2016;71:568–70.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS)
Большие критерии
 • Септический шок с необходимостью вазопрессоров (>4 ч).
 • Потребность в механической ИВЛ.

Малые критерии
 • Частота дыхания ≥30 в мин.
 • PaO2/FiO2 ≤250.
 • Поражение >2 долей по R.
 • Оглушенность/дезориентация.
 • Уремия с азотом мочевины >20 мг/дл.
 • Лейкопения <4•109/л.
 • Тромбоцитопения <100•1012/л.
 • Гипотермия <36°C.
 • Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.

Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.
Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией
Кортикостероиды при пневмонии
Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 • Антибиотики.
 • Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
 • Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IDSA/ATS, 2019)
Амбулаторно, без коморбидности, риска MRSA или P.aeruginosa
 • Азитромицин 500 мг и далее 250 мг однократно.
 • Кларитромицин 500 мг дважды или 1000 мг продленного однократно.
 • Доксициклин 100 мг дважды.
 • Амоксициллин 1 г 3 раза.

Амбулаторно, есть сопутствующие болезни
 • Бета-лактам: амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза, 875/125 мг дважды, цефуроксим 500 мг дважды + макролид.
 • Респираторный фторхинолон: левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг, гемифлоксацин 320 мг однократно.

Стационар, нетяжелая
 • Ампициллин-сульбактам 1.5–3 г через 6 ч, цефотаксим 1–2 г через 8 ч, цефтриаксон 1–2 г + азитромицин 500 мг однократно или кларитромицин 500 мг дважды.
 • Левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг однократно.

Стационар, тяжелая
 • Бета-лактам + маколид.
 • Бета-лактам + респираторный фторхинолон.
 • MRSA: ванкомицин 15 мг/кг, линезолид 600 мг через 12 ч.
 • P. aeruginosa: пиперациллин-тазобактам 4.5 г, имипенем 500 мг через 6 ч; меропенем 1 г, цефепим 2 г, цефтазидим 2 г, азтреонам 2 г через 8 ч.
Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками
Смертность при лечении азитромицином и левофлоксацином
Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
 • Минимум 5 сут.
 • MRSA или P.aeruginosa 7 сут.
 • Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.
Частота пневмонии после начала вакцинации
Частота пневмонии после начала вакцинации
Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)
 • Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.
 • <65 лет с хроническими заболеваниями.
 • Спленэктомия.