Легочная эмболия


"Медик — это тот, чья задача не допустить, чтобы люди умирали естественной смертью"

Венозные тромбоэмболии и возраст
Венозные тромбоэмболии и возраст
Регистр UK VERITY.

ФАКТОРЫ РИСКА
Большие (риск >10 раз)
 • Предшестствующие венозные тромбоэмболии.
 • Большая травма.
 • Повреждение спинного мозга.
 • Переломы ног, таза.
 • Замена бедренных и коленных суствов.
 • Госпитализации с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий (до 3 мес).
 • COVID-19.

Умеренные (риск 2–9 раз)
 • Сердечная, дыхательная недостаточность.
 • Инсульт с параличом.
 • Венозные катетеры и проводники.
 • Тромбоз поверхностных вен.
 • Тромбофилии (фактор V Лейдена, протромбин G20210A, дефицит протеинов C, S, антитромбина III).
 • Инфекции (пневмония, мочевого тракта, ВИЧ).
 • Эстрогены + прогестероны (контрацептивы, заместительная терапия).
 • Недавние роды.
 • Артроскопические вмешательства на коленном суставе.
 • Аутоиммунные болезни.
 • Воспалительные болезни кишечника.
 • Злокачественные опухоли, особенно с метастазами.
 • Химиотерапия.
 • Эритропоэз-стимулирующие препараты.
 • Трансфузия крови.
 • Нефротический синдром.
 • Дегидратация.

Слабые (риск <2 раз)
 • Возраст >40 лет.
 • Постельный режим >3 сут.
 • Продолжительная иммобилизация (самолет, автомобиль).
 • Беременность.
 • Варикозные вены.
 • Лапароскопическая хирургия.
 • Диабет.
 • Ожирение.
Глубокие и поверхностные вены ног
Глубокие и поверхностные вены ног
Поверхностные (темные) и глубокие (светлые) вены ног.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ
 • Одностороннее припухание голеней и стоп (на 10 см ниже tibial tuberosity разница >1.5–3 см).
 • Боль/напряжение в ногах.
 • Синюшный или красноватый цвет кожи.
 • Боль в икроножных мышцах при пальпации.
 • Боль в икроножных мышцах при сгибании стопы.
 • Расширение вен.
 • Сдавление голени манжеткой болезненно при Р ≤80 мм рт. ст.
Тромбоз глубоких вен ног
тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен ног у ~50% пациентов с легочной эмболией.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ (Miniati M, et al, 2012; Stein P, et al, 2007)
Частые признаки
 • Внезапная одышка (80%).
 • Тахипноэ (57%).
 • Торакалгии плевральные (49%).
 • Острая перегрузка правого желудочка на ЭКГ (44%).
 • Припухание конечности (30%).
 • Тахикардия (26%).

Возможные признаки
 • Синкопе (24%).
 • Хрипы крепитирующие (21%).
 • Торакалгии неплевральные (17%).
 • Гипотензия (14%).

Редкие признаки
 • Кровохаркание (5%).
 • Кашель (4%).
 • Постепенная одышка (3%).
 • Лихорадка >38ºC (3%).
 • Цианоз (1%).
 • Ортопноэ (0.4%).
ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Kearon C, et al. N Engl J Med. 2019;22:2125–34.

ДИАГНОСТИКА
Легочной тромбоз
 • КТ ангиография легочной артерии: метод выбора.
 • Перфузионная сцинтиграфия легких.
 • Чреспищеводная эхокардиография.
 • Рентгеновская ангиография легочной артерии.

Внутрисосудистый тромбоз
 • D-димер (>500 мкг/л, возраст•10 мкг/л для >50 лет): отрицательный результат у пациентов низкого риска исключает легочную эмболию.
 • Компрессионное ультразвуковое исследование вен ног.
 • Тесты на тромбофилии не имеют клинического значения.

Перегрузка правого сердца
 • Электрокардиография.
 • Эхокардиография.

Повреждение миокарда
 • Тропонин.
 • Мозговой натриуретический пептид.

Массивная эмболия
 • Шок.
 • Системная гипотензия: САД <90 мм рт. ст. или снижение САД >40 мм рт. ст. в течение >15 мин.

Шкалы
 • Wells: риск тромбоза глубоких вен.
 • rGeneva, Wells: претестовая вероятность.
 • PERC: критерии исключения.
 • PESI, sPESI, Bova: прогноз (30-суточная смертность).
 • IMPROVE: госпитальный риск.
 • Khorana, Ottawa: риск легочной эмболии при раке.
Электрокардиограмма при легочной эмболии
Электрокардиограмма при легочной эмболии
Электрокардиограмма с фенотипом Бругада I типа. Agdamag A, et al. Circulation. 2020;1:80–2.

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
 • Фатальная тромбоэмболия.
 • Кардиогенный шок.
 • Острая правожелудочковая недостаточность.
 • Рецидивы тромбоэмболии.
 • Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия.
 • Посттромботический синдром.
Компьютерная томография
Компьютерная томография при легочной эмболии
РИСК РАННЕЙ СМЕРТИ (ESC)
Низкий
 • PESI: I–II класс.
 • Ранняя выписка, амбулаторное лечение.

Средненизкий
 • Дисфункция ПЖ или повреждение миокарда.
 • PESI: III–V класс.
 • Антикоагуляция.

Средневысокий
 • Дисфункция ПЖ.
 • Повреждение миокарда.
 • PESI: III–V класс.
 • Тромболизис, антикоагуляция.

Высокий
 • Шок/гипотензия.
 • Дисфункция ПЖ.
 • Повреждение миокарда.
 • PESI: III–V класс.
 • Тромболизис, эмболэктомия.

Внедрение компьютерной томографии и смертность
Внедрение компьютерной томографии и смертность
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Wiener R, et al. Arch Intern Med 2011;171:831–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН IV ФК. Легочная эмболия, шок (11.09.2019). [I20.8]
 □ Тромбофлебит вен нижних конечностей. Легочная эмболия, рецидивирующая (2018, 03.2019, 05.2019), ХСН II ФК. [I80]
 □ Легочная эмболия высокого риска, шок (11.07.2019). Тромбоз бедренной вены справа. [I26.0]
 □ Легочная эмболия, средненизкий риск. [I26.9]
 □ Наследственная тромбофилия (дефицит протеина S), тромбоз почечной вены справа, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, легочная эмболия. [D68.59]
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (ESC, 2019)
Тактика лечения легочной эмболии
ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (ESC; ACCP)
 • Кислород.
 • Тромболизис: стрептокиназа 1.5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин).
 • Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба.
 • Хирургическая эмболэктомия.
 • Допамин при артериальной гипотензии.
 • Нефракционированный гепарин, варфарин.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
Длительность профилактики антикоагулянтами
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЛЕГОЧНЫХ ЭМБОЛИЙ (ESC; ACCP)
Парэнтеральные антикоагулянты
 • ≥5 сут до эффекта варфарина (МНО ≥2.0 подряд 2 сут).
 • Фондапаринукс: 2.5 мг 1 раз п/к.
 • Эноксапарин: 1 мг/кг 2 раза или 1.5 мг/кг 1 раз п/к.
 • Нефракционированный: внутривенно 5000 ед болюс, далее 18 ед/кг*ч.
 • Нефракционированный: подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза.

Пероральные антикоагулянты
 • Апиксабан: 10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза (без парентеральных антикоагулянтов).
 • Ривароксабан: 15 мг 2 раза 3 нед, затем 20 мг 1 раз (без парентеральных антикоагулянтов).
 • Дабигатран: 150 мг 2 раза.
 • Варфарин (МНО 2.0–3.0): 10 мг первые 2 дня, далее по МНО.

Кава-фильтр
 • Невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов
Ривароксабан-ассоциированный некроз кожи
Некроз кожи, вызыванный антикоагулянтом
Некроз кожи вследствие тромбоза при дефиците протеина S.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТОВ
 • 3 мес при преходящем риске легочной эмболии.
 • ≥3 мес без преходящий факторов риска легочной эмболии.
 • Постоянно при рецидивах легочной эмболии, антифосфолипидном синдроме.
Профилактика аспирином после прекращения оральных антикоагулянтов (WARFASA)
лечения легочной эмболии
Becattini C, et al. N Engl J Med. 2012;366:1959–67.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 • Легочная эндартерэктомия.
 • Риоцигуат (стимулятор растворимой гуанилатциклазы) 1.5 мг 3 раза (CHEST-1).
 • Илопрост (аналог простациклина), ингаляции.
 • Кислород, диуретики.
Частота остаточного эмбола легочной артерии
Частота остаточного эмбола легочной артерии
Nijkeuter M, et al. Chest. 2006;129:192–7.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ACCP)
 • Ранняя и "агрессивная" активизация.
 • Гепарин 5000 ед п/к 2–3 раза, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 40 мг п/к 1 раз), фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
 • Протезирование коленных, тазобедренных суставов: + дабигатран 150 мг 1 раз, ривароксабан 10 мг 1 раз, апиксабан 2.5 мг 2 раз в день.
 • Высокий риск кровотечений: механическая профилактика эластическими чулками, помпой для ступней или перемежающаяся пневматическая компрессия.
Механическая профилактика тромбоза вен нижних конечностей
венозная помпа для стоп, перемежающаяся пневматическая компрессия
Перемежающаяся пневматическая компрессия для профилактики венозного тромбоза.