Перикардиты
"Делай, что должен, и будь, что будет"
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (ESC)
• Острый: <4 нед.
• Непрерывный: 4 нед – 3 мес.
• Рецидивирующий: после острого с интервалом ≥4 нед без симптомов.
• Хронический: >3 мес (выпотной, адгезивный, констриктивный).
ПРИЧИНЫ ПЕРИКАРДИТОВ
• Вирусная инфекция: Коксаки A9, B1–4, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, ВИЧ, аденовирусы, парвовирус B19.
• Невирусная инфекция: бактерии (туберкулез [<5%]), грибы, паразиты.
• Болезни миокарда: инфаркт миокарда, миокардит.
• Метаболические расстройства: уремия, микседема.
• Травмы: постперикардотомный синдром, травма грудной клетки.
• Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера [5–15%].
• Злокачественные новообразования: метастазы из легких, молочной железы, лимфомы [10–25%].
• Лекарства: волчаночный синдром, противоопухолевые препараты, амиодарон, анти-ТНФ препараты.
• Облучение средостения.
• Идиопатические [50%, вирусные!?].
Рентгенография при выпотном перикардите
КЛИНИКА
Острый, рецидивирующий перикардит
• Загрудинные боли, усиливаются лежа на спине и при вдохе, облегчаются сидя при наклоне вперед.
• Шум трения перикарда.
• Воспалительный синдром: повышение СОЭ, лейкоцитоз, воспалительные белки.
• Клиника основного заболевания, вирусной инфекции, миокардита.
Тампонада сердца
• Гипотензия.
• Набухание шейных вен.
• Нет застоя в в легких.
• Ослабление пульса на вдохе.
Констриктивный перикардит
• Правожелудочковая недостаточность: одышка, периферические отеки, увеличение живота.
• Нет застоя в в легких.
Электрокардиограмма при перикардите
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• ЭКГ: диффузная депрессия PR и подъем ST.
• Рентгенография грудной клетки.
• Эхокардиография: выпот, утолщение перикарда.
• Компьютерная томография, магнитнорезонансная томография (толщина перикарда ≥2 мм).
• Анализ перикардиального выпота.
• Перикардиоскопия, биопсия перикарда.
• Тропонины T/I.
• Анализ крови, белки острой фазы воспаления.
• По показаниям на возможные причины: туберкулез (тесты на гамма-интерферон Т-клеток, диаскинтест), болезни соединительной ткани (антинуклеарные антитела, LE-клетки, антитела к цитруллированному пептиду), креатинин плазмы, маммография...
Электрокардиограмма при перикардите
Электрокардиограмма при перикардите
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
• Выпот (>15–35 мл), сепарация эпикарда и перикарда >1 мм в диастолу.
• Величина выпота: малый (сепарация <10 мм в диастолу), умеренный (10–20 мм), большой (≥20 мм), очень большой (≥20 мм + сдавление сердца).
• Утолщение (>3–4 мм) и кальцификация перикарда (констриктивный перикардит).
ТЕСТЫ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ВЫПОТА
• Экссудат: плотность >1015, белки >3 г/дл, белок выпот/плазма >0.5, ЛДГ >200 мг/дл, ЛДГ выпот/плазма >0.6.
• Рак: цитология, опухолевые маркеры CEA >0.5 нг/мл и CYFRA 21–1 >100 нг/мл (легкие, молочная железа, толстрый кишечник, пищевод, мочевой пузырь).
• Туберкулез: ПЦР, посев, гамма-интерферон Т-клеток.
Эхокардиография при перикардиальном выпоте
ЛЖ — левый желудочек. Большой перикардиальный выпот: >30 мм в диастолу.
ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА
• Одышка, дискомфорт в груди, тахикардия, тахипноэ.
• Артериальная гипотензия.
• Парадоксальный пульс: снижение АД >10 мм рт. ст. при вдохе.
• Эхокардиография: колебания сердца, выраженный выпот (>20 мм), диастолический коллапс камер сердца, аномальное движение МЖП, > вариабельности митрального потока (>25%) на вдохе.
• ЭКГ: низкая амплитуда зубцов, электрическая альтернация.
• Гемодинамический эффект перикардиоцентеза.
Эхокардиография при выраженном перикардиальном выпоте
ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПЕРИКАРДИТА (ESC)
Большие
• Лихорадка >38°C.
• Подострое начало.
• Большой выпот (сепарация >20 мм в диастолу).
• Отсутствие эффекта НПВП в течение ≥7 сут.
Малые
• Миоперикардит.
• Иммуносупрессия.
• Травма.
• Оральные антикоагулянты.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острый вирусный перикардит. [I30.0]
□ Стабильная стенокардия II ФК. Маммарокоронарное шунтирование (12.09.2017), постперикардиотомный рецидивирующий перикардит. [I20.8]
□ Рецидивирующий перикардит с выраженным выпотом. [I30.8]
□ Хронический идиопатический перикардит с умеренным выпотом (сепарация 16 мм, 15.08.2019). [I31.9]
□ Острый вирусный миокардит, перикардит, фибрилляция предсерий. [I40.1]
Перикардиоскопия с биопсией
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТОВ
Острый перикардит
• Ограничение активности: малоподвижный образ жизни (≥3 мес для спортсменов).
• Госпитализация: лихорадка >38ºС, подострое начало (туберкулез, рак, системное заболевание, уремия), антикоагуляция, иммунодепрессия, гипотензия, набухание шейных вен, большой выпот.
• НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг 3 раза 1–2 нед.
• Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при противопоказаниях/неэффективности НПВП, аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомном синдроме, беременности. Отменять медленно (на 2.5–10 мг каждые 2 нед, ниже 15 мг/сут на 1–2.5 мг каждые 2–6 нед) при отсутствии симптомов и воспаления.
• Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение 3 мес для профилактики рецидивов (ICAP).
• Бета-блокаторы для контроля симптомов.
• Противопоказаны антикоагулянты.
• Перикардиоцентез: тампонада, гнойный перикардит.
Рецидивирующий, хронический перикардит
• НПВП: ибупрофен, аспирин недели–месяцы.
• Колхицин в течение ≥6 мес.
• Преднизолон.
• Ингибитор интерлейкина-1 рилонацепт 320 мг, затем 160 мг п/к еженедельно.
• Азатиоприн, анакинра, в/в иммуноглобулин.
• Перикардэктомия.
Тампонада сердца
• Перикардиоцентез под визуальным контролем.
• Противопоказаны диуретики и вазодилататоры.
Констриктивный перикардит
• Лечение основного заболевания: гнойная инфекция, туберкулез.
• Противовоспалительные препараты.
• Перикардэктомия.
Рилонацепт при рецидивирующем перикардите
RHAPSODY. Klein A, et al. N Engl J Med. 2021;1:31–41.
ПОКАЗАНИЯ К ЭКСФУЗИИ ЖИДКОСТИ ИЗ ПЕРИКАРДА (ESC)
• Тампонада сердца.
• Выраженная сепарация эпикарда и перикарда >20 мм в диастолу на эхокардиограмме.
• Симптомный выпот более недели несмотря на лечение.
• Подозрение на инфекцию или злокачественную опухоль.