Перикардиты


"Делай, что должен, и будь, что будет"

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (ESC)
 • Острый: <4 нед.
 • Непрерывный: 4 нед – 3 мес.
 • Рецидивирующий: после острого с интервалом ≥4 нед без симптомов.
 • Хронический: >3 мес (выпотной, адгезивный, констриктивный).
ПРИЧИНЫ ПЕРИКАРДИТОВ
 • Вирусная инфекция: Коксаки A9, B1–4, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, ВИЧ, аденовирусы, парвовирус B19.
 • Невирусная инфекция: бактерии (туберкулез [<5%]), грибы, паразиты.
 • Болезни миокарда: инфаркт миокарда, миокардит.
 • Метаболические расстройства: уремия, микседема.
 • Травмы: постперикардотомный синдром, травма грудной клетки.
 • Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера [5–15%].
 • Злокачественные новообразования: метастазы из легких, молочной железы, лимфомы [10–25%].
 • Лекарства: волчаночный синдром, противоопухолевые препараты, амиодарон, анти-ТНФ препараты.
 • Облучение средостения.
 • Идиопатические [50%, вирусные!?].
Рентгенография при выпотном перикардите
выпотной перикардит
КЛИНИКА
Острый, рецидивирующий перикардит
 • Загрудинные боли, усиливаются лежа на спине и при вдохе, облегчаются сидя при наклоне вперед.
 • Шум трения перикарда.
 • Воспалительный синдром: повышение СОЭ, лейкоцитоз, воспалительные белки.
 • Клиника основного заболевания, вирусной инфекции, миокардита.

Тампонада сердца
 • Гипотензия.
 • Набухание шейных вен.
 • Нет застоя в в легких.
 • Ослабление пульса на вдохе.

Констриктивный перикардит
 • Правожелудочковая недостаточность: одышка, периферические отеки, увеличение живота.
 • Нет застоя в в легких.
Электрокардиограмма при перикардите
Электрокардиограмма при перикардите
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • ЭКГ: диффузная депрессия PR и подъем ST.
 • Рентгенография грудной клетки.
 • Эхокардиография: выпот, утолщение перикарда.
 • Компьютерная томография, магнитнорезонансная томография (толщина перикарда ≥2 мм).
 • Анализ перикардиального выпота.
 • Перикардиоскопия, биопсия перикарда.
 • Тропонины T/I.
 • Анализ крови, белки острой фазы воспаления.
 • По показаниям на возможные причины: туберкулез (тесты на гамма-интерферон Т-клеток, диаскинтест), болезни соединительной ткани (антинуклеарные антитела, LE-клетки, антитела к цитруллированному пептиду), креатинин плазмы, маммография...
Электрокардиограмма при перикардите
ЭКГ при остром перикардите
Электрокардиограмма при перикардите
ЭКГ при перикардите
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
 • Выпот (>15–35 мл), сепарация эпикарда и перикарда >1 мм в диастолу.
 • Величина выпота: малый (сепарация <10 мм в диастолу), умеренный (10–20 мм), большой (≥20 мм), очень большой (≥20 мм + сдавление сердца).
 • Утолщение (>3–4 мм) и кальцификация перикарда (констриктивный перикардит).
ТЕСТЫ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ВЫПОТА
 • Экссудат: плотность >1015, белки >3 г/дл, белок выпот/плазма >0.5, ЛДГ >200 мг/дл, ЛДГ выпот/плазма >0.6.
 • Рак: цитология, опухолевые маркеры CEA >0.5 нг/мл и CYFRA 21–1 >100 нг/мл (легкие, молочная железа, толстрый кишечник, пищевод, мочевой пузырь).
 • Туберкулез: ПЦР, посев, гамма-интерферон Т-клеток.
Эхокардиография при перикардиальном выпоте
Выпот в перикард по эхокардиографии
ЛЖ — левый желудочек. Большой перикардиальный выпот: >30 мм в диастолу.

ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА
 • Одышка, дискомфорт в груди, тахикардия, тахипноэ.
 • Артериальная гипотензия.
 • Парадоксальный пульс: снижение АД >10 мм рт. ст. при вдохе.
 • Эхокардиография: колебания сердца, выраженный выпот (>20 мм), диастолический коллапс камер сердца, аномальное движение МЖП, > вариабельности митрального потока (>25%) на вдохе.
 • ЭКГ: низкая амплитуда зубцов, электрическая альтернация.
 • Гемодинамический эффект перикардиоцентеза.
Эхокардиография при выраженном перикардиальном выпоте
Эхокардиограмма при большом выпоте в перикард
ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПЕРИКАРДИТА (ESC)
Большие
 • Лихорадка >38°C.
 • Подострое начало.
 • Большой выпот (сепарация >20 мм в диастолу).
 • Отсутствие эффекта НПВП в течение ≥7 сут.

Малые
 • Миоперикардит.
 • Иммуносупрессия.
 • Травма.
 • Оральные антикоагулянты.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Острый вирусный перикардит. [I30.0]
 □ Стабильная стенокардия II ФК. Маммарокоронарное шунтирование (12.09.2017), постперикардиотомный рецидивирующий перикардит. [I20.8]
 □ Рецидивирующий перикардит с выраженным выпотом. [I30.8]
 □ Хронический идиопатический перикардит с умеренным выпотом (сепарация 16 мм, 15.08.2019). [I31.9]
 □ Острый вирусный миокардит, перикардит, фибрилляция предсерий. [I40.1]
Перикардиоскопия с биопсией
Перикардиоскопия с биопсией
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТОВ
Острый перикардит
 • Ограничение активности: малоподвижный образ жизни (≥3 мес для спортсменов).
 • Госпитализация: лихорадка >38ºС, подострое начало (туберкулез, рак, системное заболевание, уремия), антикоагуляция, иммунодепрессия, гипотензия, набухание шейных вен, большой выпот.
 • НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг 3 раза 1–2 нед.
 • Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при противопоказаниях/неэффективности НПВП, аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомном синдроме, беременности. Отменять медленно (на 2.5–10 мг каждые 2 нед, ниже 15 мг/сут на 1–2.5 мг каждые 2–6 нед) при отсутствии симптомов и воспаления.
 • Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение 3 мес для профилактики рецидивов (ICAP).
 • Бета-блокаторы для контроля симптомов.
 • Противопоказаны антикоагулянты.
 • Перикардиоцентез: тампонада, гнойный перикардит.

Рецидивирующий, хронический перикардит
 • НПВП: ибупрофен, аспирин недели–месяцы.
 • Колхицин в течение ≥6 мес.
 • Преднизолон.
 • Ингибитор интерлейкина-1 рилонацепт 320 мг, затем 160 мг п/к еженедельно.
 • Азатиоприн, анакинра, в/в иммуноглобулин.
 • Перикардэктомия.

Тампонада сердца
 • Перикардиоцентез под визуальным контролем.
 • Противопоказаны диуретики и вазодилататоры.

Констриктивный перикардит
 • Лечение основного заболевания: гнойная инфекция, туберкулез.
 • Противовоспалительные препараты.
 • Перикардэктомия.
Рилонацепт при рецидивирующем перикардите
Рилонацепт при рецидивирующем перикардите в исследовании RHAPSODY
RHAPSODY. Klein A, et al. N Engl J Med. 2021;1:31–41.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСФУЗИИ ЖИДКОСТИ ИЗ ПЕРИКАРДА (ESC)
 • Тампонада сердца.
 • Выраженная сепарация эпикарда и перикарда >20 мм в диастолу на эхокардиограмме.
 • Симптомный выпот более недели несмотря на лечение.
 • Подозрение на инфекцию или злокачественную опухоль.