Экстрасистолы
"Неправильные суждения неизбежны в практике врачебного искусства, которое в большей степени состоит в балансировании вероятностями" Ослер
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
• Поражения миокарда: коронарные синдромы, кардиомиопатии, болезни клапанов сердца, миокардит, легочное сердце, травма, операция, опухоль.
• Гипоксия: респираторные болезни, сердечная недостаточность, анемия.
• Эндокринные болезни сахарный диабет, гипертиреоз.
• Лекарства: антиаритмические препараты, дигоксин, симпатомиметики, теофиллин.
• Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин.
• Другие причины: вегетативные дисфункции, рефлексы, дисфункция синусового узла.
• Идиопатические.
Электрокардиограмма с желудочковой экстрасистолой
Экстрасистола из выводного тракта правого желудочка.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛ
• Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые (выводного тракта правого желудочка).
• Частота: редкие (до 10/ч), средней частоты (10–30/ч), частые (>30/ч).
• Плотность: единичные, парные.
• Морфология: мономорфные, полиморфные.
• Кардиоцикл: ранние (R/T), поздние (во второй половине кардиоцикла).
• Ритмичность: периодические (бигимения, тригимения), непериодические.
Желудочковые экстрасистолы перед фибрилляцией желудочков
Желудочковые экстрасистолы перед появлением фибрилляции желудочков.
ДИАГНОСТИКА
• ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
• Холтеровское мониторирование.
• Эхокардиография, мониторинг при частой желудочковой экстрасистолии.
• Подозрение на коронарную болезнь: компьютерная томографическая ангиография, визуальный стресс-тест.
• Шкалы HADS, GAD-7(2).
КЛИНИКА ЭКСТРАСИСТОЛ
• Субъективный дискомфорт: перебои, замирания (тревога).
• Провокация тахиаритмий.
• Дисфункция левого желудочка (аритмогенная кардиомиопатия).
• Ассоциация желудочковой экстрасистолии с повышением смертности, связанная с заболеванием сердца.
Факторы, определяющие прогноз заболевания сердца
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Желудочковые экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка, мономорфные, бессимптомные (65340/сут)) [I49.3]
□ Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Полиморфные желудочковые экстрасистолы (~4000–16000/сут). [I11.0]
□ Генерализованное тревожное расстройство. Предсердные симптомные экстрасистолы (164/сут). [F41.1]
Желудочковые экстрасистолы у пациентов без болезней сердца
Scorza R, et al. EP Europace. 2023;2:517–25.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
• Лечение основного заболевания: ишемия миокарда, дисфункция левого желудочка, гипоксемия, электролитные нарушения.
• Антиаритмические препараты.
• Катетерная абляция.
• Когнитивно-поведенческая терапия.
• Противотревожные препараты: антидепрессанты, транквилизаторы.
Алгоритм лечения экстрасистол
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (Vaughan Williams)
• IA класс: хинидин, аймалин.
• IB класс: мексилетин, фенитоин.
• IС класс: пропафенон, этацизин, аллапинин.
• II класс: атенолол, метопролол.
• III класс: амиодарон, соталол.
• IV класс: верапамил, дилтиазем.
• Другие препараты: ранолазин.
Эффективность абляции частых желудочковых экстрасистол
Latchamsetty R, et al. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:116–23.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (HRS/EHRA/APHRS/LAHRS)
Рекомендовано
• При частых и симптомных желудочковых экстрасистолах из выводного тракта правого желудочка в остальном нормального сердца катетерная абляция предпочительнее метопролола или пропафенона.
• Кардиомиопатия, которая может быть вызвана частыми и преимущественно мономорфными желудочковыми экстрасистолами, если антиаритмические препараты неэффективны, плохо переносятся или длительная медикаментозная терапия неприемлема для пациента.
Целесообразно
• Структурные заболевания сердца, если частые желудочковые экстрасистолы могут влиять на кардиомиопатию и когда антиаритмические препараты неэффективны, плохо переносятся или длительная медикаментозная терапия неприемлема для пациента.
• Нет эффекта сердечной ресинхронизирующей терапии, если частые монофокусные желудочковые экстрасистолы ограничивает оптимальную бивентрикулярную стимуляцию, несмотря на медикаментозное лечение.