Болезнь артерий нижних конечностей
"Жизнь — это борьба против разрушающих начал. Всякий, кто не защищается как следует, должен погибнуть." Э.Ренан
Эпидемиология болезни периферических артерий
Kim M, et al. The Lancet Global Health. 2023;10:e1553–e1565.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь периферических артерий включает некоронарные артериальные синдромы, вызванные измененной структурой и функцией артерий, которые кровоснабжают мозг, висцеральные органы и конечности (ACC/AHA).
Частота мультифокального атеросклероза
Bhatt D, et al. JAMA. 2006;295:180–9. БПА — болезнь периферических артерий.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Дислипидемия.
• Сахарный диабет.
КЛИНИКА
• Перемежающаяся хромота: боль в икрах при ходьбе, прекращающаяся в покое.
• Постоянный холод в ногах.
• Потеря волос.
• Язвы.
• Гангрена.
Стеноз a. iliaca externa
Стеноз a. iliaca externa, Fontaine IIb.
СТАДИИ БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (Fontaine)
• Стадия I: асимптомная.
• Стадия IIa: перемежающаяся хромота при ходьбе >200 м.
• Стадия IIb: перемежающаяся хромота при ходьбе <200 м.
• Стадия III: боли в покое/ночью.
• Стадия IV: язвы, гангрена.
ДИАГНОСТИКА
• Аускультация бедренной артерии: шум.
• Пальпация a.femoralis, a.poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior: ослабление пульса, асимметрия.
• Лодыжечно-плечевой индекс <0.8.
• Стресс-тест.
• Дуплексное ультразвуковое исследование.
• Ангиография: рентгеновская, компьютерная томографическая, магнитно-резонансная.
• Оценка тяжести и прогноза: системы SVS WIfI, GLASS.
Потребление алкоголя и болезнь периферических артерий
Vliegenthart R, et al, Am J Epidemiol. 2002;155:332–8.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Гипертоническая болезнь. Дислипидемия 2б типа. Курение (36 пачка-лет). Болезнь артерий нижних конечностей, IIa стадия. [I10.0]
□ Болезнь артерий нижних конечностей, стеноз (75%) а.femoralis, язва стопы, IIb стадия. [I70.2]
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки 1–2 ч в день.
• Вазодилататоры: цилостазол 100 мг 2 раза (при отсутствии сердечной недостаточности).
• Интенсивная терапия статинами: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут .
• Снижение АД: антагонисты кальция, ИАПФ, БРА, бета-блокаторы (не влияют на хромоту [Cochrane Review]).
• Антиагреганты: аспирин 75–81 мг, клопидогрел 75 мг.
• Ривароксабан 2.5 мг дважды + аспирин 100 мг после реваскуляризации в течение 3 лет (VOYAGER PAD).
Эффективность методов лечения перемежающейся хромоты
CLEVER. J Am Coll Cardiol. 2015;65:999–1009.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Балонная ангиопластика (±антипролиферативные лекарства), стентирование.
• Шунтирование.
• Ампутация.
Стратегии реваскуляризации с жизнеугрожающей ишемией конечностей
Bradbury A, et al. The Lancet. 2023;10390:1798–809.
ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ACC/AHA, 2024)
• Функционально ограничивающая хромота, если польза реваскуляризации в отношении качества жизни и способности ходить выше рисков и возможной потребности в повторных процедурах.
• Функционально ограничивающая хромота с гемодинамически значимыми аорто-подвздошными или бедренно-подколенными заболеванием с неадекватным ответом на физические нагрузки и медикаменты для улучшения ходьбы и качества жизни.
• Функционально ограничивающая хромота с неадекватным ответом на физические нагрузки и медикаменты для улучшения ходьбы и качества жизни.
• Функционально ограничивающая хромота с гемодинамически значимыми аорто-подвздошными или бедренно-подколенными заболеванием с неадекватным ответом на физические нагрузки и медикаменты хирургическая реваскуляризация является целесообразной, если периоперационный риск является приемлемым, а технические факторы предполагают преимущества перед эндоваскулярным подходом.
• Функционально ограничивающая хромота и гемодинамически значимое распространенное заболевание бедренной артерии с неадекватным ответом на физические нагрузки и медикаменты целесообразна хирургическая эндартерэктомия, особенно если эндоваскулярные подходы отрицательно влияют на проходимость глубокой бедренной артерии.
• При бессимптомной болезни артерий нижних конечностей реваскуляризация (эндоваскулярная или хирургическая) может быть целесообразной, если это необходимо для обеспечения безопасности, осуществимости или эффективности других процедур (например, транскатетерной имплантации клапана аорты, механической поддержки кровообращения, эндоваскулярного лечение аневризмы аорты).