Ожирение
"Индивидуальное лечение беспомощно против среды" M.Katan
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ожирение — заболевание с аномальным или избыточным накоплением жира, которое может вызвать нарушение здоровья (ВОЗ).
Отложение жира в организме
Магнитно-резонансная томография пациента с ожирением.
ОЦЕНКА ЖИРА
• Толщина кожной складки.
• Биоэлектрический импедансный анализ.
• Антропометрия.
• Гидростатическое взвешивание.
• Компьютерная аксиальная томография.
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
• Ожирение: ≥25% жира у мужчин и ≥32% у женщин.
Масса тела и сердечно-сосудистые события при диабете 2 типа
Doehner W, et al. Eur Heart J. 2020;28:2668–77.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИНДЕКСУ МАССЫ ТЕЛА (ВОЗ)
• <16 кг/м²: выраженное похудание.
• 16.00 – 16.99 кг/м²: умеренное похудание.
• 17.00 – 18.49 кг/м²: легкое похудание.
• 18.50 – 24.99 кг/м²: норма.
• 25.00 – 29.99 кг/м²: предожирение.
• 30.00 – 34.99 кг/м²: ожирение I степени.
• 35.00 – 39.99 кг/м²: ожирение II степени.
• ≥40 кг/м²: ожирение III степени.
Масса тела и смертность ("парадокс ожирения")
Lamelas P, et al. Am J Card. 2018;7:1155–60.
АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ
• Артериальная гипертензия.
• Дислипидемия.
• Диабет 2 типа.
• Коронарная болезнь.
• Болезнь периферических артерий.
• Аневризма брюшной аорты.
• Стенозе сонных артерий.
• Боли в спине.
• Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
• Желчнокаменная болезнь.
• Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит.
• Злокачественные новообразования (колоректальный рак, молочной железы после менопаузы).
• Обструктивное апноэ сна.
• Депрессия.
Ожирение, метаболические нарушения и риск инфаркта миокарда (HUNT)
Morkedal B, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1071–8. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Гипертоническая болезнь. Ожирение III степени. Гипергликемия натощак. [I10]
□ Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Ожирение II. Стеатогепатит. [E11.9]
□ Ожирение III степени (ИМТ 64 кг/м²). Гиповентиляционный синдром, легочное сердце, ХСН III ФК. [E66.2]
Влияние диеты при разном генетическом риске ожирения
Wang T, et al. BMJ. 2018;360.
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ
• Диета, физическая активность, поведение: ИМТ 25–29.9 кг/м² + факторы риска сердечно-сосудистых болезней, ИМТ ≥30 кг/м².
• Медикаменты: ИМТ 27–29.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥30 кг/м².
• Хирургия: ИМТ 35–39.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥40 кг/м².
Интенсивная терапия ожирения и сердечно-сосудистые риски при диабете 2 типа (Look AHEAD)
N Engl J Med. 2013;369:145–54.
ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
• Когнитивно-поведенческая терапия: самомониторинг, контроль стимулов, снижение озабоченности весом.
• Диета: низкоуглеводная (<60 г/сут), высокобелковая.
• Физические нагрузки: 30–60 мин ежедневно 5 дней в неделю.
• Медикаменты: орлистат (ингибитор липазы, –2.6 кг/год), бупропион/налтрексон (–5.0 кг/год), лираглутид (агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида, –5.2 кг/год), фентермин/топирамат (–8.8 кг/год) (Khera R et al, 2016).
• Медицинские устройства: внутрижелудочный баллон (7–10%/6 мес), электрическая стимуляция (7–10%/год), система опорожнения желудка (12%/год).
• Бариатрическая хирургия: бандажирование желудка (14–30%/год), лапароскопическое желудочное шунтирование (23–43%/год), лапароскопическая рукавная гастрэктомия (20–28%/год).
• Лечение гиповентиляционного синдрома: неинвазивная вентиляция (CPAP, BiPAP), трахеостомия, ацетазоламид.
Масса тела после начального снижения (без хирургии)
Fildes A, et al. Am J Public Health. 2015;105:e54–9.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
• Орлистат: 120 мг 3 раза до еды.
• Лираглутид: 3 мг п/к еженедельно (начать с 0.6 мг).
• Налтрексон/бупропион: 16/180 мг 2 раза (начать с 8/90 мг).
• Фентермин/топирамат: 7.5/46 мг (начать с 3.75/23 мг).
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОВЕНТИЛЯЦИОННОГО СИНДРОМА (ATA)
• PaCO2: высокая претестовая вероятность или низкая + бикарбонат (HCO3) ≥27 ммоль/л.
• PAP во время сна: стабильные амбулаторные пациенты.
• CPAP во время сна: выраженный синдром с обструктивным апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ ≥30).
Виды бариатрической хирургии
Желудочное шунтирование (Roux-en-Y, предпочтительнее), рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка.
ЛЕЧЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
• Диабет 2 типа: метформин, прамлинтид, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (экзенатид, лираглутид), канаглифлозин.
• Артериальная гипертензия: ИАПФ/БРА, диуретики, антагонисты кальция (ASH; Endocrine Society).
Сравнение бариатрической хирургии с влиянием образа жизни и медикаментов
Ikramuddin S, et al. JAMA. 2018;319:266–78.
Показания к бариатрической хирургии (NIH; NHLBI)
• Индекс массы тела >40 кг/м².
• Индекс массы тела >35 кг/м² с выраженным коморбидным заболеванием (коронарная болезнь, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, гипертензия, диабет 2 типа, дислипидемия, обструктивное апноэ во сне, астма, синдром гиповентиляции, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инвалидизирующие заболевания суставов или позвоночника).
Сравнение желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии
Salminen P, et al. JAMA. 2018;319:241–54.