Узловой зоб

"Сила врача в его сердце" Парацельс

ПРИЧИНЫ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Доброкачественный узловой зоб.
• Хронический лимфоцитарный тиреоидит.
• Подострый тиреоидит.
• Кисты.
• Фолликулярная аденома.
• Карцинома: паппилярная, фолликулярная, медуллярная, анапластическая, малодифференцированная.
• Первичная лимфома щитовидной железы.
• Саркома, тератома и другие опухоли.
• Метастазы рака.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (AACE/ACE/AME)

• Возраст <14 или >70 лет.
• Мужчины.
• Семейный анамнез папиллярной/медуллярной карциномы.
• Облучение головы, шеи.
• Растущий узел.
• Твердая консистенция.
• Шейная аденопатия.
• Фиксированный узел.
• Персистирующая дисфония, дисфагия или одышка.

Доброкачественный узел

ДИАГНОСТИКА

• Ультразвуковое исследование.
• Тонкоигольная биопсия.
• Ультразвуковая эластография.
• Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон, Т₄ свободный.

Карцинома щитовидной железы

А — гипоэхогенная карцинома, Б — размытые края, В — микрокальцинаты. N Engl J Med. 2015;373:2347–56.

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА МАЛИГНИЗАЦИИ (AACE/ACE/AME)

Низкий риск
• Преимущественно кистозные (>50%) узлы с артефактами отражения, без признаков малигнизации.
• Изоэхогенные губчатые узлы сливающиеся или с правильным ореолом.
• Ожидаемый риск малигнизации около 1%.

Промежуточный риск
• Узлы с небольшим снижением эхогенности, изоэхогенные узлы овоидной/круглой формы с гладкими или неровными краями.
• Внутриузловая васкуляризация, повышенная жесткость при эластографии, явная или непрерывным кольцом кальцификация, гиперэхогенные участки неопределенной значимости.
• Ожидаемый риск малигнизации 5–15%.

Высокий риск
• Выраженная гипоэхогенность.
• Шиповидные или микродольчатые края.
• Высота узла больше ширины в поперечной проекции.
• Экстратиреоидный рост или патологическая аденопатия.
• Ожидаемый риск малигнизации 50–90% в связи с наличием ≥1 подозрительного признака.

ПОКАЗАНИЯ К ТОНКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (AACE/ACE/AME)

• Узлы ≥10 мм высокого риска по сонографии.
• Узлы >20 мм промежуточного риска по сонографии.
• Узлы >20 мм низкого риска по сонографии, увеличивающиеся в размере или ассоциирующиеся с факторами риска в анамнезе перед хирургией или абляцией щитовидной железы.

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ТОНКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ

AACE/ACE/AME. Endocr Pract. 2016;22:622–39.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Узловой зоб, эутиреоз. [E04.1]
□ Многоузловой зоб, эутиреоз. [E04.2]

ЛЕЧЕНИЕ

• Левотироксин: терапия для подавления роста узла не рекомендуется.
• Тиреоидэктомия: доброкачественный узел с симптомами сдавления (дисфагия, давление в шее, одышка [особенно лежа], осиплость голоса или боль), значительный рост несмотря на доброкачественную биопсию.
• Минимально инвазивные вмешательства: инъекции этанола, термическая (радиочастотная или лазерная) абляция.
• Радиоактивный йод.