Боли в нижней части спины


"Действия профессионалов предсказуемы. Но мир полон любителей"

КЛАССИФИКАЦИЯ (European guidelines; ICSI)
 • Острая: до 6 нед.
 • Подострая: 6 нед – 3 мес.
 • Хроническая: >3 мес.
Причины болей в нижней части спины
Причины болей в нижней части спины
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Грыжа позвоночного диска
 • Боли в ноге.
 • Тест с поднятием прямой ноги (Ласега).
 • Нарушение рефлексов.
 • Грыжи дисков на уровне L4–5 и L5/S1 по МРТ, КТ.

Спинальный стеноз
 • Двусторонняя боль в ягодицах, бедрах, ногах.
 • Псеводхромота.
 • Преклонный возраст.
 • Стеноз позвоночного канала (остеофиты, грыжи диска, гипертрофия желтой связки) по МРТ.

Опухоль
 • Возраст >60 лет.
 • Необъяснимое похудание.
 • Рак легких, молочной железы, простаты (68% метастазов в кости), а также почки, желудка.
 • Нет улучшения >1 мес.
 • R пояснично-крестцового отдела, МРТ.

Компрессионный перелом позвонков
 • Возраст >65 лет у мужчин и >75 лет у женщин.
 • Анамнез остеопророза.
 • Прием кортикостероидов.
 • R пояснично-крестцового отдела.

Анкилозирующий спондилит
 • Молодой возраст (<45 лет).
 • Утренняя скованность.
 • Улучшение при физических нагрузках.
 • Боли во вторую половину ночи.
 • Артрит, энтезит, дактилит, псориаз, воспаление кишечника, увеит.
 • >СОЭ.
 • R позвоночника, таза в прямой проекции (сакроилеит).

Инфекция позвоночника
 • Начало боли с лихорадкой.
 • Внутривенные инъекции, недавняя инфекция, иммуносупрессия, процедуры на позвоночнике.
 • Боли в покое, ночью.
 • Факторы риска туберкулеза.
ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТРЫХ БОЛЯХ (ICSI)
 • Персистирующие ночные боли или боли в покое.
 • Подозрение на рак.
 • Лихорадка >38°С.
 • Остеопороз.
 • Системные заболевания.
 • Длительное применение кортикостероидов.
 • Иммуносупрессия.
 • Тяжелая авария или повреждение.
 • Подозрение на анкилозирующий спондилоартрит.
 • Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами (риск остеомиелита, травм, переломов).
 • В прямой и боковой проекции. Рентгенография нецелесообразна всем пациентам.
Магнитно-резонансная томография
грыжа диска
Слева — норма, справа — грыжа межпозвонкового диска.

ПОКАЗАНИЯ К МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (ACP/APS; ICSI)
 • Персистирующие и прогрессирующие боли в спине.
 • Выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит (парез стопы, функционально ограничивающая слабость — сгибание бедра, разгибание колена).
 • Симптомы радикулопатии (боль с иррадиацией ниже колена).
 • Нарушения стула, мочеиспускания (недержание, задержка).
 • Прогрессирующая мышечная слабость ног.
 • Симптомы спинального стеноза.
 • Клинические или рентгенологические признаки рака.
 • Травма.
 • Потенциальные кандидаты для хирургии или эпидурального введения стероидов.
 • Визуальные тесты всем пациентам нецелесообразны.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
Ситуация R компьютерная
томография
Магнитно-резонансная
томография
Структура костей + +/−
Перелом, смещение позвонков + +/−
Грыжи дисков + +
Спинальный стеноз + +
Неврологические симптомы +/− +
Рецидивы симптомов после операции +/− +
Мягкие ткани +

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Боли в нижней части спины, неспецифические. [M54.5]
 □ Острая люмбалгия. Подвывих дугоотростчатых суставов L4–5. [M54.5]
 □ Острая дискогенная радикулопатия L5–S1 справа, выраженная боль. [M51.1]
 □ Хроническая люмбалгия. [M54.5]
 □ Грыжа диска L4–5, хроническая люмбалгия. [M51.16]
 □ Спондилоартроз со стенозом позвоночного канала, люмбоишалгия, перемежающаяся хромота. [M48.06]
 □ Остеопороз постменопаузальный, компрессионный перелом Th12, L2, дорсалгия. [M80.0]
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ (ACP, ICSI)
Нефармакологическое лечение (предпочтение)
 • У большинства пациентов боль проходит независимо от лечения.
 • Избегать постельного режима, постепенно расширять активность.
 • Поверхностное тепло (согревающие подушки, одеяла).
 • Массаж.
 • Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура.

Фармакологическое лечение
 • Противовоспалительные препараты: напроксен 250–550 мг 2–3 раза, ибупрофен 200–800 мг 3–4 раза, диклофенак 50–150 мг 1–3 раза.
 • Миорелаксанты: толперизон 50–150 мг 2–3 раза после еды, н/ночь, тизанидин МР 6–12 мг 1 раз до 7–14 сут.
 • Преднизолон: 60–40–20 мг по 5 сут при ишиасе вследствие грыжи диска.
Протезирование диска
Рентгенография позвоночника с протезом дисков
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ (ACP, ICSI)
Нефармакологическое лечение (предпочтение)
  •Матрас умеренной жесткости.
 • Физические нагрузки.
 • Массаж.
 • Физиотерапия: низкоинтенсивный лазер.
 • Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура, йога, тайчи, прогрессивная релаксация.

Фармакологическое лечение
 • Противовоспалительные препараты.
 • Дулоксетин 60 мг/сут, амитриптилин 25 мг/сут.