Боли в нижней части спины
"Действия профессионалов предсказуемы. Но мир полон любителей"
Распространенность болей в нижней части спины
Chen S, et al. 2022;32:49–58.
КЛАССИФИКАЦИЯ (European guidelines; ICSI)
• Острая: до 6 нед.
• Подострая: 6 нед – 3 мес.
• Хроническая: >3 мес.
Причины болей в нижней части спины
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Грыжа позвоночного диска
• Боли в ноге.
• Тест с поднятием прямой ноги (Ласега).
• Нарушение рефлексов.
• Грыжи дисков на уровне L4–5 и L5/S1 по МРТ, КТ.
Спинальный стеноз
• Двусторонняя боль в ягодицах, бедрах, ногах.
• Псеводхромота.
• Преклонный возраст.
• Стеноз позвоночного канала (остеофиты, грыжи диска, гипертрофия желтой связки) по МРТ.
Опухоль
• Возраст >60 лет.
• Необъяснимое похудание.
• Рак легких, молочной железы, простаты (68% метастазов в кости), а также почки, желудка.
• Нет улучшения >1 мес.
• R пояснично-крестцового отдела, МРТ.
Компрессионный перелом позвонков
• Возраст >65 лет у мужчин и >75 лет у женщин.
• Анамнез остеопророза.
• Прием кортикостероидов.
• R пояснично-крестцового отдела.
Анкилозирующий спондилит
• Молодой возраст (<45 лет).
• Утренняя скованность.
• Улучшение при физических нагрузках.
• Боли во вторую половину ночи.
• Артрит, энтезит, дактилит, псориаз, воспаление кишечника, увеит.
• >СОЭ.
• R позвоночника, таза в прямой проекции (сакроилеит).
Инфекция позвоночника
• Начало боли с лихорадкой.
• Внутривенные инъекции, недавняя инфекция, иммуносупрессия, процедуры на позвоночнике.
• Боли в покое, ночью.
• Факторы риска туберкулеза.
ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТРЫХ БОЛЯХ (ICSI)
• Персистирующие ночные боли или боли в покое.
• Подозрение на рак.
• Лихорадка >38°С.
• Остеопороз.
• Системные заболевания.
• Длительное применение кортикостероидов.
• Иммуносупрессия.
• Тяжелая авария или повреждение.
• Подозрение на анкилозирующий спондилоартрит.
• Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами (риск остеомиелита, травм, переломов).
• В прямой и боковой проекции. Рентгенография нецелесообразна всем пациентам.
Магнитно-резонансная томография
Слева — норма, справа — грыжа межпозвонкового диска.
ПОКАЗАНИЯ К МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (ACP/APS; ICSI)
• Персистирующие и прогрессирующие боли в спине.
• Выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит (парез стопы, функционально ограничивающая слабость — сгибание бедра, разгибание колена).
• Симптомы радикулопатии (боль с иррадиацией ниже колена).
• Нарушения стула, мочеиспускания (недержание, задержка).
• Прогрессирующая мышечная слабость ног.
• Симптомы спинального стеноза.
• Клинические или рентгенологические признаки рака.
• Травма.
• Потенциальные кандидаты для хирургии или эпидурального введения стероидов.
• Визуальные тесты всем пациентам нецелесообразны.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
| Ситуация | R компьютерная томография |
Магнитно-резонансная томография |
| Структура костей | + | +/− |
| Перелом, смещение позвонков | + | +/− |
| Грыжи дисков | + | + |
| Спинальный стеноз | + | + |
| Неврологические симптомы | +/− | + |
| Рецидивы симптомов после операции | +/− | + |
| Мягкие ткани | − | + |
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Боли в нижней части спины, неспецифические. [M54.5]
□ Острая люмбалгия. Подвывих дугоотростчатых суставов L4–5. [M54.5]
□ Острая дискогенная радикулопатия L5–S1 справа, выраженная боль. [M51.1]
□ Хроническая люмбалгия. [M54.5]
□ Грыжа диска L4–5, хроническая люмбалгия. [M51.16]
□ Спондилоартроз со стенозом позвоночного канала, люмбоишалгия, перемежающаяся хромота. [M48.06]
□ Остеопороз постменопаузальный, компрессионный перелом Th12, L2, дорсалгия. [M80.0]
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ (ACP, ICSI)
Нефармакологическое лечение (предпочтение)
• У большинства пациентов боль проходит независимо от лечения.
• Избегать постельного режима, постепенно расширять активность.
• Поверхностное тепло (согревающие подушки, одеяла).
• Массаж.
• Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура.
Фармакологическое лечение
• Противовоспалительные препараты: напроксен 250–550 мг 2–3 раза, ибупрофен 200–800 мг 3–4 раза, диклофенак 50–150 мг 1–3 раза.
• Миорелаксанты: толперизон 50–150 мг 2–3 раза после еды, н/ночь, тизанидин МР 6–12 мг 1 раз до 7–14 сут.
• Преднизолон: 60–40–20 мг по 5 сут при ишиасе вследствие грыжи диска.
Протезирование диска
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ (ACP, ICSI)
Нефармакологическое лечение (предпочтение)
•Матрас умеренной жесткости.
• Физические нагрузки.
• Массаж.
• Физиотерапия: низкоинтенсивный лазер.
• Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура, йога, тайчи, прогрессивная релаксация.
Фармакологическое лечение
• Противовоспалительные препараты.
• Дулоксетин 60 мг/сут, амитриптилин 25 мг/сут.