Инфекция мочевых путей


"У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору" B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
 • Этиология: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
 • Локализация: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
 • Условия: нозокомиальная (катетер), внебольничная.
 • Рецидивы: возвратная инфекция (тот же штамм [инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника]), повторная инфекция (другой штамм [обсеменение кишечной флорой]).
Escherichia coli
Escherichia coli
Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.

ФАКТОРЫ РИСКА
 • Женщины.
 • Половая жизнь.
 • Беременность.
 • Обструкция мочевых путей.
 • Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
 • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
рефлюкс-нефропатия I стадия: рефлюкс в мочеточники.
II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки.
III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок.
IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.
Лейкоцитурия
лейкоцитурия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 • Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация.
 • Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%).
 • Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты.
 • Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия).
 • Анализ на хламидии, гонококки.
 • Общий анализ крови.
 • Б/х анализ крови: креатинин, рСКФ.
 • Посев крови.
 • Сонография почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.
 • Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
 • Сцинтиграфия с 99Тсm (ишемия почки).
 • Экскреторная урография.
 • Цистоскопия.
Тест-полоски
тест-полоски
ПОСЕВ МОЧИ
Показания (EUA)
 • Подозрение на острый пиелонефрит.
 • Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения.
 • Женщины с атипичными симптомами.

Критерии бактериурии
 • Цистит: ≥103/мл.
 • Пиелонефрит: ≥104/мл
 • Осложненная инфекция, мужчины: ≥105/мл.
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Обструктивный пиелонефрит с абсцессом
Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.

КЛИНИКА
 • Острый цистит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
 • Острый уретрит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
 • Пиелонефрит острый: лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи).
 • Пиелонефрит хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.
Эмфизематозный пиелонефрит
Эмфизематозный пиелонефрит
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП C2. [N11.8]
 □ Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]
 □ Острый цистит. [N30.0].
ЛЕЧЕНИЕ (EUA)
Неосложненный цистит
 • Фосфомицин 3 г 1 раз per os, 1 сут.
 • Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг 2 раза per os, 5 сут.
 • Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os, 3–5 сут.
 • Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 3 сут.

Пиелонефрит неосложненный
Амбулаторно.
 • Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os, 7–10 сут.
 • Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os, 5 сут.
 • Цефтибутен 400 мг 1 раз per os, 10 сут.
 • Цефподоксим 200 мг 2 раз per os, 10 сут.

Стационар, парентерально до улучшения, затем 7–10 сут per os. У мужчин фторхинолоны, до 14 сут.
 • Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза.
 • Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз.
 • Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.
 • Цефепим 1–2 г вв 2 раза,.
 • Имипенем/циластатин 500/500 мг вв 3 раза.
 • Эртапенем 1 г вв 1 раз.

Осложненная инфекция мочевых путей
 • Лечение 7–14 сут.
 • Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).
 • Цефотаксим 2 г вв 3 раза.
 • Цефтриаксон 1–2 г вв 1 раз.
 • Цефидерокол.

Острый бактериальный простатит
 • Лечение до улучшения, затем фторхинолоны 2–4 нед per os.
 • Ципрофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв 1 раз).
 • Левофлоксацин 500 мг вв 2 раза + аминогликозид.
 • Цефтриаксон 2 г вв 1 раз + аминогликозид.
 • Цефепим 2 г вв 2 раза + аминогликозид.
 • Пиперациллин/тазобактам 4.5 г 3 раза + аминогликозид.
ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)
Показано
 • Беременные,
 • урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.

Не показано
 • Пожилые,
 • диабет,
 • катетер мочевого пузыря,
 • реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес,
 • повреждение спинного мозга,
 • кандидурия.
ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)
 • Общегигиенические мероприятия.
 • Препараты (сок) клюквы ежедневно (эффект не доказан, Cochrane Review).
 • Обильное питье (Hooton T et al, 2018).
 • Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг.
 • Ежедневно на ночь: нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.
 • Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.
ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН
 • Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).
 • Вначале мыть область уретры.
 • Вытираться спереди–назад, однократно.
 • 1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.
 • Не применять гигиенические средства в области гениталий.
 • Тампоны вместо прокладок.
 • Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (<4 ч), не терпеть.
 • Избегать тесного белья, скрещивания ног.
 • Увеличить прием воды (бледно-желтая моча), клюквенного сока.
 • Уменьшить прием кофе, чая, алкоголя, шоколада, колы, специй.
 • Недлительные поездки на велосипеде, мотоцикле, лошади.
 • Опорожнять мочевой пузырь после секса, антибиотики.