Инфекция мочевых путей

"У спонсоров от индустрии нет обязательства служить здоровью населения. У них есть долг перед держателями акций и право оплачивать испытания по своему выбору" B.Psaty, N.Weiss, C.Furberg

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

• Этиология: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
• Локализация: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
• Условия: нозокомиальная (катетер), внебольничная.
• Рецидивы: возвратная инфекция (тот же штамм [инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника]), повторная инфекция (другой штамм [обсеменение кишечной флорой]).

Escherichia coli

Escherichia coli — основной возбудитель (80%) инфекции мочевых путей.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Женщины.
• Половая жизнь.
• Беременность.
• Обструкция мочевых путей.
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

СТАДИИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ

I стадия: рефлюкс в мочеточники.
II стадия: рефлюкс в лоханки и чашечки.
III стадия: легкая дилатация уретры и лоханок.
IV стадия: умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V стадия: выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.

Лейкоцитурия

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400). Влияет лейкопения, гидратация.
• Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (чувствительность 80–90%, специфичность 95–98%).
• Экспресс-тест на бактериурию: тест на нитриты.
• Посев мочи: бактериурии без симптомов недостаточно для диагноза (контаминация, асимптомная бактериурия).
• Анализ на хламидии, гонококки.
• Общий анализ крови.
• Б/х анализ крови: креатинин, рСКФ.
• Посев крови.
• Сонография почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.
• Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
• Сцинтиграфия с ⁹⁹Тс^m (ишемия почки).
• Экскреторная урография.
• Цистоскопия.

Тест-полоски

ПОСЕВ МОЧИ

Показания (EUA)
• Подозрение на острый пиелонефрит.
• Симптомы сохраняются или рецидивируют через 2–4 нед после окончания лечения.
• Женщины с атипичными симптомами.

Критерии бактериурии
• Цистит: ≥10³/мл.
• Пиелонефрит: ≥10⁴/мл
• Осложненная инфекция, мужчины: ≥10⁵/мл.

Обструктивный пиелонефрит с абсцессом

Prieto-Gonzalez S, Alemany M. New Engl J Med. 2014;371:1332.

КЛИНИКА

• Острый цистит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
• Острый уретрит: болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
• Пиелонефрит острый: лихорадка >38°C, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи).
• Пиелонефрит хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.

Эмфизематозный пиелонефрит

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Хронический пиелонефрит, обострение, ХБП C2. [N11.8]
□ Острый правосторонний пиелонефрит, паранефрит справа. [N10]
□ Острый цистит. [N30.0].

ЛЕЧЕНИЕ (EUA)

Неосложненный цистит
• Фосфомицин 3 г однократно per os, 1 сут.
• Нитрофурантоин (фурадонин) 100 мг дважды per os, 5 сут.
• Пивмециллинам 400 мг 3 раза per os, 3–5 сут.
• Цефподоксим 200 мг дважды per os, 3 сут.

Пиелонефрит неосложненный
Амбулаторно.
• Ципрофлоксацин 500–750 мг дважды per os, 7 сут.
• Левофлоксацин 750 мг однократно per os, 5 сут.
• Цефтибутен 400 мг однократно per os, 10 сут.
• Цефподоксим 200 мг дважды per os, 10 сут.

Стационар, парентерально до улучшения, затем 7–10 сут per os.
• Ципрофлоксацин 400 мг вв дважды.
• Левофлоксацин 750 мг вв однократно.
• Цефтриаксон 1–2 г вв однократно.
• Гентамицин 5 мг/кг вв однократно.
• Цефепим 1–2 г вв дважды.
• Цефтолозан/тазобактам 1.5 г вв 3 раза.
• Имипенем/циластатин 500 мг вв 3 раза.
• Меропенем 1 г вв 3 раза.

Осложненная инфекция мочевых путей
• Лечение 7–14 сут.
• Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв однократно).
• Цефотаксим 2 г вв 3 раза + аминогликозид.
• Цефтриаксон 1–2 г вв однократно + аминогликозид.
• Цефтолозан/тазобактам 1.5 г вв 3 раза.
• Ципрофлоксацин 750 мг дважды per os при резистентности <10%, не требуется госпитализация, анафилаксия на бета-лактамы, не принимал фторхинолоны последние 6 мес.

Острый бактериальный простатит
• Лечение до улучшения, затем фторхинолоны 2–4 нед per os.
• Ципрофлоксацин 500 мг вв дважды + аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг вв или амикацин 15 мг/кг вв однократно).
• Левофлоксацин 500 мг вв дважды + аминогликозид.
• Цефтриаксон 2 г вв однократно + аминогликозид.
• Цефепим 2 г вв дважды + аминогликозид.
• Цефтолозан/тазобактам 1.5 г вв 3 раза.

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (EUA)

Показано
• Беременные,
• урологические вмешательства с риском кровотечения слизистой оболочки.

Не показано
• Пожилые,
• диабет,
• катетер мочевого пузыря,
• реципиенты почечных трансплантантов после 6 мес,
• повреждение спинного мозга,
• кандидурия.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЧАСТЫХ РЕЦИДИВАХ (EUA)

• Общегигиенические мероприятия.
• Препараты (сок) клюквы ежедневно (Cochrane Review).
• Обильное питье (Hooton T et al, 2018).
• Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в нед, беременные): нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250 мг.
• Ежедневно на ночь нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 125–250 мг, цефаклор 250 мг или фосфомицин 3 г каждые 10 сут.
• Постоянный катетр мочевого пузыря (Фолея) через 2 нед в 100% приводит к колонизации микробами (бактерии, Candida [часто в палате интенсивной терапии]), однако антибиотики не показаны при отсутствии симптомов.

ОБЩЕГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН

• Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).
• Вначале мыть область уретры.
• Вытираться спереди–назад, однократно.
• 1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.
• Не применять гигиенические средства в области гениталий.
• Тампоны вместо прокладок.
• Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (<4 ч), не терпеть.
• Избегать тесного белья, скрещивания ног.
• Увеличить прием воды (бледно-желтая моча), клюквенного сока.
• Уменьшить прием кофе, чая, алкоголя, шоколада, колы, специй.
• Недлительные поездки на велосипеде, мотоцикле, лошади.
• Опорожнять мочевой пузырь после секса, антибиотики.