Внутримозговое кровоизлияние
"Предвидеть — значит управлять" Блез Паскаль
Типы инсультов
Global Burden of Diseases. Neuroepidemiology. 2020;54:171–9.
ПРИЧИНЫ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Первичные
• Гипертоническая микроангиопатия.
• Амилоидная ангиопатия.
Вторичные
• Сосудистые мальформации: артериовенозные, кавернозные
• Внутримозговые аневризмы.
• Инфекционный эндокардит: микотическая аневризма.
• Васкулит.
• Опухоль.
• Травмы.
• Антикоагулянты, дезагреганты, фибринолитики.
• Коагулопатии.
Причины внутримозгового кровоизлияния
КЛИНИКА
Внезапное появление симптомов:
• Нарушение сознания.
• Сильная головная боль.
• Головокружение.
• Нарушение зрения, глотания.
• Онемение, слабость, паралич лица, руки, ноги, особенно односторонний.
Триггеры (van Etten E, et al, 2022):
• Подъем >25 кг.
• Травма головы.
• Секс.
• Напряженная дефекация.
• Интенсивная физическая нагрузка.
• Респираторная вирусная инфекция, лихорадка.
Внутримозговое кровоизлияние на компьютерной томографии
Геморрагическая трансформация ишемического инсульта
Ишемический инсульт с геморрагической трансформацией.
ДИАГНОСТИКА
• Неконтрастная компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Сатурация кислорода.
• Электрокардиограмма.
• Анализ крови включая тромбоциты.
• Коагулограмма.
• Глюкоза, электролиты, азот мочевины, креатинин.
Темпы снижения АД и рост гематомы
Carcel C, et al. Stroke. 2016;47:1651–3.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Внутримозговое кровоизлияние с гематомой правой теменно-затылочной области, левосторонняя гемиплегия (11:20, 17.03.2023). Гипертоническая болезнь. [I61.1]
□ Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок (7.04.2023), ассоциированное с варфарином. [I61.4]
Раннее лечение спонтанной внутримозговой гематомы
Mendelow A, et al. Lancet. 2005;365:387–97.
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМОЗГОВОЙ ГЕМОРРАГИИ
• Снижение АДс <140 мм рт. ст.
• Прием антикоагулянтов: витамин К (варфарин), инбигиторы Ха фактора (идаруцизимаб, андексанет), концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженная плазма.
• Прием дезагрегантов: тромбоцитарная масса (?).
• Лечение внутримозговой гипертензии: подъем головного конца, гипервентиляция, гипертонический раствор или маннитол.
• Профилактика венозных эмболий: гепарин, интермиттирующая пневматическая компрессия.
• Симптоматическая терапия: оксигенация, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не показаны для профилактики при дисфагии).
Терапия неразорвавшейся артериовенозной мальформации
Mohr J, et al. Lancet Neur. 2020;7:573–81.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (AHA/ASA)
• Мозжечковое кровоизлияние с неврологическим ухудшением или компрессией ствола.
• Гидроцефалия вследствие желудочковой обструкции.
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
• Контроль артериальной гипертензии.
• Ограничение приема алкоголя.
• Назначание антикоагулянтов, антиагрегантов по показаниям.